池永龙  徐晖  温州医学院附属第二医院骨科医院

随着人民生活水平的不断提高，机动车数量的日益增加，由交通伤和高处坠落伤引起的脊柱损伤的发病也呈上升趋势。并且部分患者和家属已不再满足于传统的治疗方法，这既是对医生的鞭策，也是对其技术水平的挑战。随着显微镜技术、内镜检查术、电视影像导航系统和新的微创操作器械等的不断发展、改进和创新，既为微创脊柱外科的发展提供了坚实的基础。又极大的促进微创脊柱外科的发展。目前国内外的微创脊柱外科技术可谓是百花齐放、百家争鸣。为了使微创脊柱外科有更广阔的发展空间，有必要深入探讨各种微创手术的适应症及标准化操作流程，以及统一的评价标准，这既是对患者负责，又是医生的使命所在，同时也是国际化接轨的必然要求。

以下就我院微创治疗脊柱损伤方面的有限经验与同道们分享，以期抛砖引玉，共同推进我国脊柱外科事业迈向新的顶峰。

一、上颈椎损伤的微创治疗策略及相关问题

 (一)上颈椎损伤的类型：

 Occipital condyle fractures）
 (Occipitoatlantal dislocations
 寰枢椎关节半脱位或脱位  (Atlantoaxial articulation subluxations/dislacations)
 (Atlas fractures) Jefferson fractures
 (Odontoid fractures)
 枢椎创伤性滑移：Hangman fractures

 (二)上颈椎损伤的治疗分类：
 
 传统保守治疗：

1)软性和硬性颈围

2)头颈胸支具

3)颅骨牵引

4) Halo支架

2.传统开放手术：
 
1)经口咽入路手术

2)经口咽扩大上颌骨切开手术

3)经唇下颌切开手术

4)经咽后入路手术

5)后正中入路手术

6)侧方入路手术

3.微创技术：

1)经口腔颅颈结合部显微技术：显微镜下和内窥镜辅助下

2)经颈动脉三角显微及内窥镜技术

3)经颈前外侧显微及内窥镜技术

4)经皮内固定技术：

(1)前路齿状突内固定技术

(2)前路侧块内固定技术

(3)后路侧块内固定技术

(4)后路椎弓根内固定技术

(三)上颈椎损伤的微创治疗策略：

1. 对稳定型Jefferson 骨折、齿状突 Ⅲ型骨折及Ⅰ型Hangman骨折, 虽然可以通过规范的持续牵引或头颈胸支具固定2～3 个月获得痊愈, 但长期卧床是一种难以忍受的折磨。对这些没有脱位和神经功能障碍、相对稳定的寰枢椎骨折施行 C1、2 融合术显然是错误的; 但经皮齿状突椎弓根或侧块螺钉固定后能早期稳定骨折区域, 早期起床佩带颈围作功能锻炼, 应该是一项相对的微创手术适应证。

2. 对Ⅱ型或浅Ⅲ型齿状突骨折, 可采用经皮齿状突螺钉内固定。对C2椎弓骨折经牵引后可复位、 C2/3椎间盘基本完整的不稳定Hangman骨折可采用经皮椎弓根螺钉内固定。对于Ⅱa 型齿状突骨折同时或伴有寰枢椎前弓、后弓骨折者, 可以采用经皮前路或后路侧块螺钉内固定术。

3. 对于可复性寰枢椎脱位不需要作减压者, 可以采用经皮前路C1、2 侧块螺钉内固定加内窥镜下C1、 2 前间隙和侧块关节植骨融合术。

4. 对于颅底凹陷、陈旧性齿状突骨折等引起寰枢椎难复性脱位, 可以采用内窥镜辅助下经口腔或经颈动脉三角入路行疤痕松解、复位内固定、植骨融合术。也可以经前路松解 , 后路C1、2 椎弓根钉板固定植骨融合术。

（四）临床应用：

01-08年我科共实行上颈椎微创手术314例，男217例，女97例；年龄17～78岁，平均38．2岁。其中颈椎显微外科手术57例,经皮内固定颈椎手术173例,内窥镜辅助颈椎手术40例,放大镜下微创手术44例.术后 253例患者接受随访，平均随访时间 49个月（ 10个月—7年）。并发症发生率 15.7%，其中切口浅表感染 2例，喉上神经损伤3例，螺钉钉尾过长8例，螺钉穿出齿突尖3例，螺纹未过骨折线7例，定位针折断1例，螺钉再移位4例，螺钉误置 9例，其中 5枚螺钉进横突孔，4枚螺钉进入椎管；咽喉壁损伤 2例，肺部感染 3例；再手术9例。与国外上颈椎损伤的治疗文献相比，相关并发症差异无显著性，非相关并发症差异有显著性。

（五）上颈椎损伤的微创治疗的相关问题：

1. 经口腔前路手术因口咽部功能解剖的特殊性，手术后感染发生率较后路明显增高，据文献报道可高达 30％，这也是以往国内较少开展经口腔行前路松解或病灶清除手术的重要原因。随着经口腔途径前路钢板固定术逐步应用于临床，经口腔手术后感染率有所增高趋势。枕颈部术后发生感染一般在术后 3d，患者出现体温异常升高并持续不退，全身倦怠，头痛等全身中毒症状，神经症状进行性加重，常有呼吸功能障碍，血氧饱和度下降，并较多伴有脑膜刺激症，此时应特别考虑到并发颅内感染的可能。临床上形成脓肿应与术后血肿相鉴别，及早进行手术探查，一般预后较好。一旦出现严重损害，患者呼吸功能明显障碍，其预后很差。

2. 对于