郭 卫 汤小东 唐顺 姬 涛 北京大学人民医院骨与软组织肿瘤中心

骶骨肿瘤比较少见，文献报告原发肿瘤中以脊索瘤昀多见。继发肿瘤中以转移癌昀多（1，2）。由于骶骨肿瘤发病率低，很难在一个医院内积累足够多的病例。因而，对于发生于骶骨的肿瘤的治疗方式及效果，国内外尚无确切的结论。因该部位解剖结构复杂，手术比较困难。手术后的局部复发率较高，手术方法有待探讨。本研究回顾研究我院 10年来456例骶骨肿瘤的病例，探讨骶骨肿瘤的流行病学、骶骨肿瘤的好发部位、外科分型、手术方式等。

一、材料和方法

（一）一般资料： 1998年 7月到 2008年 7月期间，共有 456例骶骨瘤患者在北京大学人民医院骨肿瘤科接受治疗。经病理证实脊索瘤 97例、骨巨细胞瘤 61例、恶性骨巨细胞瘤 5例、神经纤维瘤 45例、神经鞘瘤 27例、恶性神经鞘瘤 7例、转移瘤 102例、骨髓瘤 14例、淋巴瘤 7例、骨母细胞瘤 7例、动脉瘤样骨囊肿 6例、骨肉瘤 10例、软骨肉瘤 16例、尤文氏瘤 /PNET 14例、恶性纤维组织细胞瘤 4例、畸胎瘤 18例、脂肪肉瘤 2例、黑色素瘤 2例、血管肉瘤 2例、骨软骨瘤 3例、其他少见肿瘤 7例。

1，骶骨脊索瘤 97例：其中男性 60例，女性 37例。昀年轻的患者为 21岁，年纪昀大的为 75岁；平均年龄为 57岁。首次在我院接受治疗的骶骨脊索瘤患者 82例。15例在外院首次手术治疗，术后出现局部复发转来我院再次手术。发生在骶 1-骶 4（S1-S4）的脊索瘤有 4例，发生在 S1-S5的脊索瘤有 13例，发生在 S2-S5的脊索瘤有 33例；发生在 S3-S5的脊索瘤有 51例。

2，骨巨细胞瘤 61例：其中男 32例，女 29例。年龄昀小 16岁，昀大 61岁，平均年龄约 32岁。发生在 S1-S5的GCT有6例，发生在 S1-S4的GCT有18例，发生在 S1-S3的GCT有27个病人，发生在 S1-S2的有9例，发生在 S2-S5的GCT有3例；发生在S3-S5的GCT有1例；发生在L5-S1的GCT有3例。结合其好发年龄、部位及影像学的特点，术前多能做出诊断。

3，神经源性肿瘤 79例：其中，神经纤维瘤 45例、神经鞘瘤 27例、恶性神经鞘瘤 7例。手术时年龄为 17—67岁，平均 43岁；男性 32例，女性 47例。因良性神经源性肿瘤影像学上非常有特点，因而术前均未做穿刺活检，术后均经病理证实。恶性神经源性肿瘤影像学上特点性不强，因而 7例恶性神经源性肿瘤术前均做了穿刺活检。

4，骶骨转移癌患者 102例，男性 65例，女性 37例，平均年龄 51岁（29～76岁）。原发肿瘤部位：肺癌 25例，肝癌 15例，乳腺癌 9例，肾癌 12例，甲状腺癌 9例，直肠癌 11例，宫颈癌、子宫内膜癌各 2例，神经内分泌癌 2例，不明来源转移癌 15例。术前常规行 X线、CT、MRI及全身骨扫描检查，查找原发灶及评估全身情况。31例为骶骨孤立性转移灶。43例患者有原发恶性肿瘤切除病史；58例患者没有既往恶性肿瘤病史，主因骶尾部疼痛或者大小便功能异常就诊。根据发病年龄及影像学特点，临床诊断为骶骨转移癌；根据化验检查，初步排除多发性骨髓瘤。因为症状严重，首先进行骶骨肿瘤手术切除解决症状。术后病理证实转移瘤。 102例患者中，同时合并肝转移的患者 10例、肺转移的患者 18例（除原发于肝癌或肺癌者外）、淋巴结转移的患者 7例，同时出现其他部位骨转移的患者 41例。

5，骶骨原发恶性肿瘤：较少见。本组中有骨肉瘤 10例、软骨肉瘤 16例、尤文氏瘤 /PNET 14例、恶性神经鞘瘤 7例、恶性骨巨细胞瘤 5例、恶性纤维组织细胞瘤 4例、脂肪肉瘤 2例、黑色素瘤 2例、血管肉瘤 2例等。多发生于上位骶骨或累及全骶骨。骨肉瘤、尤文氏瘤 /PNET多发生于青少年；软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤则多发生于青壮年。由于骶骨恶性肿瘤在影像学上表现有恶性肿瘤的特点，不难做出初步诊断。对于术前考虑为恶性肿瘤的患者均做了穿刺活检。

（二）骶骨肿瘤分区方法（3）：

我们以 S2/3椎间盘为界，将骶骨分为上位骶椎（I）及下位骶椎 (II)二区；骶骨肿瘤累及到腰椎骨定义为 III区；上位骶椎以椎管中心为界分为前(a)、侧 (b)、后(c)三区（图 1）。根据肿瘤累及骶骨的范围，将骶骨肿瘤分区。

根据我们设计的骶骨肿瘤分区方法，本组病例中，肿瘤位于 Iab区 15例， Iabc区 39例， Iabbc区 8例, Iab II区 12例 , Iabc II区 99例, Iabbc II区 122例， Iabbc III 区 5例， IabbcII III区 8例，单纯 II区 76例。

单纯累及 II区的肿瘤中多为脊索瘤、畸胎瘤等。

肿瘤累及 I区的主要为骨髓瘤、骨巨细胞瘤、转移性肿瘤等。

骶骨 I，II 区均受累的患者中，肿瘤多为恶性肿瘤或骨巨细胞瘤。

骶骨肿瘤累及到腰椎（III区）的肿瘤主要为复发的脊索瘤、高度恶性肿瘤、骨巨细胞瘤等。

骶骨良性神经源性肿瘤由于其独特的骶骨外生长方式不能采用该分区方法。

（三）主要病种手术方法

1，脊索瘤： 82例在本院行第一次手术的患者中，有 35例发生在骶骨 II区（S3以下），均行广泛切除；对 47例病灶累及 I+II区的患者，施行了病灶内手术（边缘或广泛切除骶 3以远部