全关节置换术後的心肌梗塞发生率与时间点

2007-03-19 文章来源:admin 点击量:1066   我要说

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摘要
  此研究针对3471位接受全关节置换术(1479个髋关节,1992个膝关节)的病患再检查计算术後之心肌梗塞(MI)发生率与时间点。63位病人(1.8%; 95% CI, 1.4%-2.4%)患了手术期间心肌梗塞,平均发生在术後三天。在多变数分析中将年纪的增加,身体质量指数,双侧全关节置换术,糖尿病,美国麻醉医学会等级3等与手术期间心肌梗塞联结在一起。此研究结果之资料提醒患者在术後出院三天之内需注意。

前言
  最近外科医生在全关节置换手术著重於较快的痊愈时间与较短的住院时间。这样的概念是因为所谓的微创手术出现,降低了医疗花费。虽然全关节置换术後快速出院有其优点,但也必须保证其过程安全。手术期间心血管并发症是最常见的全关节置换术後的严重并发症,且心肌梗塞是最普遍的项目。外科手术与麻醉技术近十年的发展,使一些外科医生可能以为手术期间心肌梗塞的风险已降至提早出院并不需要担心这种情况发生。首先在冠状动脉疾病的治疗发展,使得有冠状动脉疾病高负担的病人现在发展成需要接受外科手术才存活下来,其中包括了严重的髋或膝关节炎。而对於年长者则转朝向高等的医疗照料(包含外科手术)。这些改变使得病人在接受全关节置换手术之後,心肌梗塞的机率与时机反而更无法确定。

材料与方法
  作者针对由1998年四月至2003年四月接受全关节置换手术之病例进行分析。根据主治内科医师诊断纪录,心肌梗塞与肌蛋白上升有关。所有病人於术前由麻醉师谘询并评估并发疾病,依据病人的全身性疾病程度以美国麻醉医学会分级排行(ASA)进行分类。资料包括年纪、身体质量指数及住院时间,统计采独立样本t检定。对首次置换、再置换、单双侧、病人之住院时间以及心肌梗塞群和无心肌梗塞群使用x2或费雪氏确定检定进行比较。相关性分析使用皮尔森相关(Pearson correlation)运算。单变数及多重回归分析则分别应用於预测心肌梗塞之变因及单变数分析有意义的变因运算。

结果
  在整个研究期间确认了3471位经全关节置换术的病人(1479个髋关节与1992个膝关节)。这些病人中共63位患有临床上明显的手术期间心肌梗塞。63位心肌梗塞的病人,22(34.9%)位低於75岁,3位(4.8%)低於65岁。心肌梗塞群组包含58.7%膝关节和41.3%髋关节在,无心肌梗塞群组则有57.4%膝关节和42.6%髋关节。心肌梗塞群组有84.1%首次置换、15.9%的再置换比例,而无心肌梗塞群组则有88.6%为首次置换、11.4%为再置换。心肌梗塞群组中双侧置换占15.9%而在无心肌梗塞群组中占8.3%。单变数分析确认了美国麻醉学会等级3、心绞痛、糖尿病、心脏病及心肌梗塞病史会提高手术期间心肌梗塞的比例。已知心脏病在心肌梗塞群组中有较高的风险,然而有18位(28.6%)没有心脏病,反而心脏病与全关节置换术後之院内致命心肌梗塞并没有显著相关。手术後心肌梗塞之平均时间为三天(±3.3, range, 0-18)。心肌梗塞群组有83%在手术後三天发生心肌梗塞,91%发生在术後五天。心肌梗塞群组的院内死亡率为11.1%,包含5男2女。63位中的9位心肌梗塞群组病人原先在全关节置换术前平均4.8年(±3.6)就患有心肌梗塞,这些病人中又有两位在全关节置换术之後发生院内致死心肌梗塞。心肌梗塞群组之平均住院时间为17.5天(±12.7),包括5.9天(±5.3)的特别看护。63位病人中,37 (58.7%)位出院回家休息,13(20.6%)位在院内看护病房,3(4.8%)位在心脏病病房,3(4.8%)位护理照护,7(11.1%)位在医院死亡。

讨论
  在此研究中,手术期间心肌梗塞之机率为1.8%且因心肌梗塞之院内死亡率为0.2%,这与Gill等学者的报告因心脏病的死亡率在0.2%-0.29%之间相近,他们确认了年纪增加和心血管疾病之历史为死亡之主要风险因素。此外,Mantilla等学者把手术期间心肌梗塞之增加频率归因於较老的年纪(>70岁)以及男性,指出心肌梗塞之机率为0.4%,80岁或更年老之病人增加至1.6%。此研究中1.8%的机率是Mantilla等学者所提出的4倍,与Marsch等学者之1.9%之机率一致,这可能是由於心肌梗塞诊断之方法间有差异所造成。Marsch等学者仅针对52位接受全髋关节置换术,并撷取术中霍特氏24小时连续心电图。Mantilla等学者则是回顾性的研究(10000位病人以上),而且使用肌酸激 ,此研究中则使用血清肌蛋白还有心电图改变进行调查分析。

结论
  减少住院时间是吸引病人、外科医生及医院行政人员的趋势。然而,应该注意到大部分接受全关节置换手术的病人多为年纪较大、且常有多重医学上之并发症。作者已经证实术後三天延缓出院将可确认可能潜在发生的83%心脏病项目。此研究的限制为回顾性研究,且手术後心电图和肌蛋白测量法亦很罕见。这些限制若会造成差异的话,可能会低估了真实的手术期间心肌梗塞的机率。此外,作者会预警不可低估置换重建手术之安全性与缩短住院时间之间的关连性
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