踝关节骨折的诊断与治疗

2012-02-09 文章来源:天津医院 张铁良 点击量:3862   我要说

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  踝关节骨折发生率居人体关节内骨折之首位,近十年流行病学统计显示:无论成人或青少年,踝关节损伤均呈上升趋势。由于踝关节在人体负重运动时特有的应力的转化功能及其特有的运动轨道,不少运动生理学家认为不应再将踝关节看作仅仅是骨与韧带的联合体,而应将其视为人体的一个器官。
  多篇文献统计显示[1,2,3]:在正常情况下,同属于下肢负重的膝与踝关节创伤性关节炎发病率:膝∶踝≈5∶1。而一旦膝或踝遭受过损伤(包括接受手术治疗),继发的创伤性骨关节炎发病率踝∶膝≈5∶1。这种明显的对比提示我们对踝关节骨折的治疗观念应作重新估价:低满意率的复位与固定方式将被淘汰,完整的恢复距骨在踝穴内生理运动轨道,将成为踝关节骨折治疗的金标准。
  踝关节由踝穴(胫骨下端关节面与内、外踝构成)、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏后1cm,其关节面也较内踝长1cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带,下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接;距骨位于踝穴中间,其内、外侧均受韧带保护,前方薄弱部分有伸肌腱加强(见图1)。临床上称之为前踝者,确切应称为胫骨前缘,即胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧伸延,与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙,包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸,有防止距骨后移作用,又称第三踝。

图1 踝关节的韧带:a,前侧;b,后侧;c,外侧
A内踝副韧带;B外踝副韧带;C下胫腓前韧带;D胫腓骨间韧带;E下胫腓后韧带;
F下胫腓横韧带;G后距腓韧带;H前距腓韧带
 
  踝关节内非常滑润,距骨与踝穴间摩擦系数低于冰块0°摩擦系数(0.02-0.03)。步行时距骨负担人体重量峰值可达人体体重的4倍。踝关节特有结构,既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击,限制距骨非生理性活动(如踝背伸时,距骨向内外方平移),又能保证踝关节进行正常的生理活动,在特定方向的外力下,会发生特定类型的骨折或韧带的损伤。踝关节的三踝和内、外侧韧带恰好组成类似环形的结构,如环形结构的任何两处发生断裂,踝关节运动均有失稳的可能。
  距骨在踝穴内活动轨迹相当复杂,既有在矢状面的前后转动和部分滑动,又有在轴状面和冠状面的耦合运动。跖屈时距骨可发生4°~8°内移,背伸时因腓骨向外移动而牵拉其发生外旋。Inmen将距骨在踝关节内的伸屈活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动[4]。此圆锥体底面朝向腓侧,顶端朝向内侧,圆锥体轴心线就是内踝前丘之稍后下与外踝尖端的连线,此线由内上向外下倾斜与胫骨纵轴线相交成83°左右的交角——胫距角(见图2),故距骨在踝穴内由中立位做跖屈运动时必伴有内旋,背伸时必伴有外旋。并且距骨外侧面的活动范围较内侧面大。体外踝关节运动模拟试验表明,距骨运动轴线随踝关节活动范围的变化而发生相应变化。

图2 距骨圆锥体示意图:A 胫骨轴线 B 圆锥体轴线 C胫距关节面 D 胫距角

   踝关节的活动可归结为:①围绕横轴的背伸、跖屈活动;②围绕垂直轴的内旋、外旋活动;③围绕矢状轴(足前向足后的轴线)的内翻、外翻活动。
  踝关节跖屈时,足底内侧缘抬高,外侧缘降低,足趾尖朝向内,称之为旋后;踝关节背伸时,足底外侧缘抬高,内侧缘降低,足趾尖朝向外,称之为旋前。踝关节跖屈、背伸的活动范围平均为50°~60°,其中跖屈平均23°~56°,背伸平均13°~33°。有学者证明,踝关节背伸时踝穴并不一定都增宽,但跖屈时踝穴却都会有一定程度缩窄[2]。实际上日常见到的踝关节活动,均有足部关节活动的参与。迄今为止,人们对生理下踝关节的运动以及在非负重状态与负重状态下有哪些不同,尚缺乏全面的了解。
一、踝关节骨折的分型
  20世纪初,已有Ashurst等踝关节骨折分型。1952年,Lauge-Hansen在前人基础上,按照损伤机制提出的分型,至今仍被广泛应用,它的特点之一是解释了损伤机制(图3)。由间接暴力造成的踝关节骨折总是在复合暴力联合作用下发生的,复合暴力决定了骨折发生的部位和移位方向。例如,当人体由高处坠下,如果患足着地时踝关节处于旋后位,此时若再遭受一种复加的外旋暴力,迫使踝关节外旋(或踝关节未动而小腿内旋),就会发生旋后外旋型骨折。Lauge-Hansen根据骨折韧带损伤部位,又将每一类型骨折按损伤程度分为Ⅰ~Ⅳ度(见图3,图4)。以旋后外旋型骨折为例,当踝处于旋后位置时,此时踝内侧结构处于松弛状态,如果距骨外旋或小腿内旋所产生的外旋暴力将首先施加于下胫腓前韧带,而将其撕裂,此为Ⅰ度;如暴力持续作用,受距骨外旋挤压将造成腓骨远端螺旋形斜面骨折,此为Ⅱ度;暴力再继续,则导致下胫腓后韧带断裂或后踝骨折,此为Ⅲ度,此时将发生下胫腓分离;暴力再持续,最后产生内踝小块撕脱骨折或三角韧带断裂,此为Ⅳ度。这种骨折分类的优点是不仅解释了骨折发生的次序,也解释了韧带和踝穴软骨的损伤的原因,而这正是诊断和治疗上不可忽视之处。但Lauge-Hansen分型也有不足之处:①对经验不足的医生仅根据普通X线片有时不能确定骨折分型;②未包括垂直暴力所造成的骨折。

 

图3 Lauge-Hansen分型(L-H分型):A,旋后内收型;B,旋后外旋型;C,旋前外展型;D,旋前外旋型
图4-1 旋后内收型(L-H分型)
      (伴有轻度垂直压缩)  
A型(Danis-weber分型)
图4-2 旋后外旋型(L-H分型)    
B型(Danis-weber分型)
 
 图4-3 旋前外展型(L-H分型)
C型(Danis-weber分型)
 
 图4-4 旋前外旋型(L-H分型)
     C型(Danis-weber分型)

   Danis-Weber分型根据:腓骨骨折线发生的高度与踝关节水平间隙及下胫腓联合之间的关系而分型。将踝关节骨折分为A、B、C三型:A型,腓骨骨折线在下胫腓联合以下;B型,腓骨骨折线恰在下胫腓联合处;C型,腓骨骨折线在下胫腓联合之上(见图5,图4)。Danis-Weber分型重视骨折线与下胫腓联合的韧带之间的关系,并强调对外踝骨折的治疗,大约80%的外踝骨折可归纳于Danis-Weber分类的B型之中。但无论Lauge-Hansen还是Danis-Weber分型,对切开复位内固定的指征都无分歧之处,但不足之处是均不能对预后作出估价。

 
图5 Danis-Weber分型:
A.外踝骨折在下胫腓以下;
B.外踝骨折在下胫腓联合处;
C.外踝骨折在下胫腓联合以上
下胫腓分离发生率:A型≈0,B型≈50,C型≈100%。
如外踝无移位骨折,下胫腓分离通常不会发生。
 
二、踝关节骨折的影像学诊断
  通常凭借前后位及侧位X线片即可诊断踝关节骨折及分型。但拍照时,必须将踝关节置于标准位:即踝关节中立位,小腿内旋15°~20°位置拍照。否则,容易出现诊断失误(特别对于下胫腓分离诊断)。
  小腿内旋50°位拍侧位X线片,用于诊断后踝骨折及移位程度。
  MRI对诊断踝关节周围韧带损伤,及早期诊断踝穴或距骨软骨面的损伤,和下胫腓分离的诊断均具有重要的价值。
  三维CT术可立体显示出骨折移位方向及程度,为手术治疗提供参照。
  RP(rapid prototyping)快速成型技术。是依照三维CT影像而模拟出立体模型,直观的显示出骨折移位方向、位置及移位程度。特别对陈旧踝关节骨折制定手术计划有很大帮助。但无论三维CT或RP,只适合在选择病人中应用,由于经济因素很难用于急症病人常规检查。
三、踝关节骨折的治疗
  治疗原则
  如前所述,近年来生物力学研究已证明:对踝关节骨折治疗的最终目标是“恢复距骨在踝穴中原有的生理运行轨道”。因此,对踝关节骨折(包括韧带损伤)治疗原则是:①骨折治疗要求按原骨折线解剖对位和固定;②重视对踝周韧带损伤的治疗;③及时发现踝关节软骨面隐性损伤,防止其加重损害;④重视下胫腓分离的诊断和治疗。
(一)急症处理
  踝关节周围缺少肌肉保护,移位严重的踝关节骨折,皮肤早期即呈现明显肿胀。在伤后数小时至1~3天内皮肤张力性水疱随时可发生,故切开复位宜尽早执行。Hoiness等[5]统计,伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者,切口一期愈合率之间有明显差异。如果由于某些原因不能在急诊做切开复位,则应密切观察踝周皮肤情况。对于距骨严重移位、内踝骨块或胫骨骨折近端顶挤皮肤,又不能及时施行手术的患者,要通过跟骨牵引或以轻柔手法暂时对位,以防止因骨块压迫而引起的皮肤急性坏死。此外,应将患肢抬高、局部用冰袋冷敷。对于凡是不适于作闭合复位的踝关节骨折,决不要滥用闭合复位,也不要在皮肤上随意涂抹止痛药膏,以防加重皮肤损害而丧失早期手术的良机。
(二)非手术疗法
  绝大多数儿童(12岁以下),及全身情况不适于手术的成人患者宜采用方法治疗。
  按Lauge-Hansen分型的下述骨折属于闭合复位适应症。
  ①旋后内收型Ⅰ°或Ⅱ°。Ⅱ°为内踝骨折块向内侧移位。用闭合复位方法使内踝复位,简单易行。术后用石膏或夹板将踝关节固定于外翻位4~6周。
  ②旋后外旋型Ⅰ°及Ⅱ°损伤。Ⅰ°仅为下胫腓前韧带断裂,Ⅱ°仅为外踝斜面骨折,可试行用闭合复位。如对位不良,再改用切开复位。Kristensen等[6]曾比较35例行闭合复位和34例行切开复位患者的远期疗效,结果表明疗效无差别。
  此外,旋前外展型Ⅰ°、旋前外旋型Ⅰ°、内踝撕脱骨折或三角韧带损伤,也可采用非手术疗法,以功能位石膏固定4~6周即可。
(三)切开复位内固定
  1.内踝骨折
  如前所述,Lauge-hanson旋后内收型骨折,内踝骨折块向踝内侧方向移位,伴有外踝副韧带撕裂或外踝撕脱骨折。此类型内踝骨折可以通过闭合手法复位,其要点是争取复位一次成功。藉助骨折断端嵌插而获得稳定的固定。术后用石膏托或外固定用具,将踝维持在背伸外翻位,外踝副韧带也可在无张力状态下愈合。如果闭合复位失败再考虑切开复位内固定。
  Lauge-hanson其它类型骨折(如包括旋前外翻型、旋前外旋型、旋后外旋型),内踝骨折块均向外侧——即向关节内移位。这几型骨折均是切开复位内固定适应症。内踝骨折切口通常采用内踝前缘直切口,或绕过内踝下方凸向外的弧形切口。结扎大隐静脉分支,将大隐静脉主支牵开。术中注意不要切断内踝骨块与踝内侧三角韧带的连接。
  手术要点:①清除内踝骨折断面之间的纤维组织时,需用刀片锐性剔除,不要用刮匙硬刮以保持骨折断端的原貌。这是获得骨折解剖对位的关键。②复位时,不要用力钳夹内踝骨块,以防将内踝骨块夹碎或损坏内踝软骨面。③骨折对位是以恢复内踝软骨面平整为目的。术中容易犯的错误是:骨折断端之间纤维组织清除不够彻底,术者往往以内踝皮质骨表面对位平整为标准,结果是术中直视下对位良好,术后拍片骨折仍向内成角。如果术中不能确定骨折对位是否准确,应藉用X光验证。④内踝骨折块的固定,可先钻入一枚克氏针暂时固定并定位。再根据骨块大小、形状,选用1~2枚松质骨螺钉或一枚螺钉加一支克氏针固定。也可用克氏针张力带固定或弧形支撑钢板固定,固定时应一次成功,忌反复钻孔而导致内踝碎裂或固定不稳定。
  2.外踝骨折
  在间接暴力作用下,外踝骨折可因暴力方向、大小而发生在腓骨不同部位。如旋后内翻型外踝骨折,仅产生外踝尖部撕脱骨折。而旋后外旋、旋前外旋、旋前外翻型骨折,外踝骨折部位可发生于下胫腓联合以下,之间或以上。旋前外旋、旋前外翻型骨折还可发生腓骨高位骨折(Maisonneuve骨折、Dupuytren骨折)。
  近年来,对外踝骨折的治疗越来越受到重视。外踝对维持距骨在踝穴内运动轨道较内踝更为重要。Giannini[7]等指出,腓骨轻度外旋或短缩(外旋>5°,短缩>2mm)均会导致距骨在踝穴内所受的应力发生改变。外踝骨折治疗要强调骨折要按原骨折线解剖对位并坚强内固定。在手术过程中,为追求力线对位而将腓骨断端随意切割,如将斜面切削成横断面,均是不正确操作。因其最终将改变距骨在踝穴内的运动轨道。
  外踝骨折切口主要采用外侧切口,即沿腓骨干长轴线延伸。可以偏前或偏后(如为了同时固定下胫腓分离)。踝关节后外侧切口,则较为少用,此切口是从腓骨短肌与踇长屈肌之间进入,临床主要用于下胫腓联合以上腓骨冠状面骨折。外踝骨折固定器械以钢板为常用,因其抗旋转、抗短缩作用强。根据骨折形状可选用中和钢板,3.5mm重建钢板或1/3管型钢板。固定螺钉应穿透两层皮质,如钢板延伸到下胫腓以下则应防止螺钉拧入关节内。下胫腓以上高部位骨折还可选用桥式钢板,锁定钢板固定。
  3.双踝骨折
  内踝及外踝(腓骨)两处同时发生的骨折,称双踝骨折。
  按Lauge-Hansen分型的旋后内翻型,双踝骨折发生部位均在下胫腓联合以下,内踝骨折块向内侧方向移位,外踝则为撕脱骨折,或仅为外踝副韧带断裂,唯有此型可通过闭合复位,藉助内踝骨折块复位后的嵌插获得良好疗效。其它类型双踝骨折则均应选择切开复位内固定。Rockwood,Michelson[8,9]等前瞻性研究均证明了切开复位疗效优于闭合复位。
  双踝骨折手术程序:①复位内踝,清除内踝与距骨之间填充的肉芽或纤维组织。②复位外踝,并使已向外侧脱位的距骨归位。③根据双踝骨折形状,哪一侧稳定就先做哪侧的固定。例如:外踝为粉碎或斜面骨折,则先将外踝骨折复位,恢复腓骨长度及纠正旋转移位后,用钳夹临时固定。继之将内踝复位并固定,然后,反过来再将外踝坚强固定。这种顺序有利于保证外踝的解剖对位。对于踝内侧副韧带的断裂,一般不主张在术中修补,只要外踝复位后,用外固定(石膏托等)将踝关节固定于内翻位,踝内侧副韧带可自然愈合。双踝骨折多属于Lauge-Hansen旋后外旋、旋前外展或旋前外旋型骨折,常合并下胫腓分离。术中注意勿遗漏诊治。
  4.三踝骨折
  单独发生的后踝骨折极为罕见,其伤因多是踝高度蹠屈位时,前足着地所致。骨折移位小,故容易漏诊。
  后踝骨折总是伴随内踝、外踝骨折而发生。Lauge-Hansen分型中,都是发生在旋后外旋型、旋前外旋型或旋前外展型中,内外后踝均发生骨折则称之为三踝骨折,又称cotto氏骨折。后踝骨折受到下胫腓后韧带牵拉,总是伴随外踝骨折而向腓侧移位。对于后踝骨折治疗,Tejwani,Pahk[10]等体外实验曾经证明:后踝骨折块累及关节面1/3,将造成踝关节背伸时距骨向后方移位。晚期则有发生创伤关节炎的危险。当前多数学者意见是根据踝关节侧位X光片,若后踝骨折块累及关节面1/4以上,即应复位与固定。此外,即使后踝骨块小于关节面1/4,如与下胫腓后韧带连接,也应予以固定。
  三踝骨折复位的顺序是:后踝’外踝’内踝。为了避免在固定外踝过程中,由于反复牵拉而造成后踝固定钉的松动,可以在确定后踝骨块解剖复位之后,预先在后踝骨块中央区钻出一个螺钉孔道,待外踝骨折完全复位固定之后,再将螺钉钻入孔道。
  暴露后踝骨折有两条入路,一是沿外踝切口向下延长(Gatellioer切口),此切口可显露后距腓韧带及其连接的后踝骨块;另一入路是沿内踝内侧切口向下延长,将内踝骨块连同内踝副韧带向下翻转,观察胫骨关节面缺损处。后踝骨块多类似三角形,底面为关节软骨面,斜断面为骨折断端,后面粗糙不平处为后踝骨皮质。判断后踝关节面是否恢复平整:对于小块后踝骨折,在直视下观察后踝后侧皮质对位而判断,临时用一支克氏针将后踝骨块固定,然后在术中按照小腿内旋50°位拍X光片,确认复位情况后,再用螺钉固定。螺钉固定方向应由后向前固定。如骨块较大,可使用后踝特制钢板固定,更为稳定。
  术后常规置引流条,外用石膏托或Vacoped装置,将伤踝固定于功能位6~8周。去除外固定后,开始练习踝伸屈功能活动。
  5. 下胫腓关节分离
  许多教科书对下胫腓分离诊断制定标准,至今仍使许多临床医师困惑。经常被引用作为诊断参数的是:踝关节正位片如果下胫腓间隙>6mm或下胫腓重叠阴影<6mm,即可诊断为下胫腓分离。但下胫腓间隙可因患肢投照时的位置(如果内旋或外旋)而发生改变,也可以因投照距离而改变。因此,很难作为确诊依据。另外,还有作者提出:正常踝内、外、上间隙应当相等,在没有腓骨骨折的情况下,踝内侧间隙增宽,即可诊断为下胫腓分离。但是,根据我们的临床经验,在没有腓骨骨折发生的情况下,下胫腓分离根本不可能发生。近年来,国外Jenkinson[11]等学者也认为上述诊断参数有很大局限性。
  下胫腓分离是足底受到自下而上的暴力,伴有外踝在距骨强烈的外旋外翻应力下而产生的。其顺序是首先踝内侧结构断裂,继之下胫腓前韧带断裂(或胫骨下端前结节撕脱骨折),继之外踝骨折,此时下胫腓后韧带断裂(或后踝移位骨折),累及骨间膜撕裂[10],下胫腓分离随之发生。因此,在没有腓骨骨折发生的情况下,下胫腓分离几乎不可能发生。
  下胫腓分离的发生必须具备下述四个条件:①踝内侧结构损坏;②下胫腓前联合韧带断裂;③腓骨(外踝)发生骨折——多为移位骨折;④下胫腓后韧带断裂或后踝骨折。
如果外踝骨折发生在下胫腓联合韧带之下,下胫腓后韧带通常不会断裂,故下胫腓分离发生率为0。如果外踝骨折线发生恰在下胫腓联合水平,则下胫腓分离发生率约有50%。如果外踝骨折线发生在下胫腓联合韧带之上(尤其是腓骨发生移位骨折),则下胫腓分离几乎百分之百发生(见图5)。由踝内翻应力所造成的踝关节内翻型骨折,由于不具备上述条件,所以下胫腓分离不会发生。
  下胫腓分离一旦发生,距骨在踝穴内正常运行轨道必发生改变,关节面负重应力分布也随之改变,远期将引起踝关节骨性关节炎发生。Bonnel[12]等统计:下胫腓分离如未及时纠正,踝关节创伤关节炎将会在伤后3个月-6年的发生。
  对于下胫腓分离的诊断,有些作者提出:对急症就诊的患者做踝部体格检查而确诊,如Cotton试验,推挤试验,外旋试验等。但是这些临床检查均会引起患者剧痛,临床无法采用。X线检查应是临床最常用最可靠的诊断方法,下列标准可协助诊断:
  ①标准位(踝处于中立位,小腿内旋15°)投照的踝关节前后位X线片:如果下胫腓间隙≥6mm,或下胫腓重叠阴影≤6mm,或下胫腓重叠阴影宽度<腓骨(同平面)宽度1/3,可作为下胫腓分离诊断依据之一(见图6)。

 

图6-1 解剖学的下胫腓间隙  
        
图6-2 X光片下的下胫腓重叠阴影示意图
 ②Mortise位投照(踝中立位,小腿内旋20°位投照)(见图7)

图7     投照位置           正常Shenton氏线为弧形连续(左),弧形中断,下胫腓分离(右)
 
  Mortise位[13]:若X光片显示shenton氏线中断或外踝尖与距骨外下缘圆弧线中断,可作为诊断下胫腓分离依据。
  ③如临床遇到实无法确诊病例,可将患侧及健侧双踝放在同一位置同一条件投照,通过比较两侧下胫腓间隙宽窄,获得明确诊断,这是一种简单实用的方法。
  ④术中观察:在麻醉下,将距骨外翻、外旋,或用拉钩向外侧牵拉腓骨(Cotton氏试验),可直接观察下胫腓分离是否存在。
  下胫腓分离的治疗:为了保证恢复踝关节正常生理运动轨道,凡是在临床上已经确诊的下胫腓分离(无论新鲜或陈旧)均应作下胫腓分离内固定以确保下胫腓韧带在正常张力下愈合。对于腓骨高位骨折,可采用双枚螺钉固定(见图9),对于腓骨低位骨折或发生在下胫腓联合韧带水平处的腓骨骨折,可以在固定腓骨钢板中选一只钉孔,用一枚长松质骨螺钉穿透腓骨及胫骨骨皮质,作为临时固定下胫腓分离之用。这种固定方法简便,有效(见图12),并不延长手术时间。固定方向是:踝背伸5°,在下胫腓联合上2-3cm,螺钉由腓骨外后侧进钉,方向与踝关节关节面平行,并自后向前倾30°(即与下胫腓联合韧带走行方向一致),螺钉需穿透3或4层皮质(见图8)。

 

图8-1下胫腓钉进针方向 
        
图8-2 利用腓骨钢板选一孔,以长螺钉固定下胫腓分离

 图8-3         术前                            术后

  双枚螺钉固定下胫腓分离只适用于高位腓骨骨折(Dupuytren,Maisonneuve骨折同样只穿透3-4层骨皮质)。但固定时应防止过力的加压,固定钉也不要穿入下胫腓联合韧带之内,以防止下胫腓骨化发生(见图9)。一些学者(Michelson、Vander、荣国威等)[14]认为,只要将内外踝骨折坚强固定距骨不会再发生脱位,但下胫腓临时固定有利于下胫腓前、后韧带无张力状态下愈合,而且下胫腓螺钉固定操作简单,并不会延长手术操作时间。
 
图9 双枚螺钉适于高位腓骨骨折(内踝内侧韧带断裂腓骨高位骨折)     防止过度加压而引起下胫腓联合骨化
  近年来,有些作者介绍使用其它固定方法固定下胫腓分离,如A.N.K,Arthrex Tightrope。其优点是:避免了下胫腓螺钉折断,但固定力弱于下胫腓螺钉固定(见图10)。

图10    ANK                   Arthrex Tightrope
   下胫腓固定术后应常规外用石膏托固定,以确保韧带愈合。术后6~8周可逐渐负重,Karapinar等[15]术后12周左右应去除下胫腓固定螺钉,以避免螺钉折裂。
  Bekerom等[16]认为下胫腓固定钉可能会致踝穴变窄或活动受限,但该理论并不能被证实。踝关节是不易发生僵直的关节,所以术后不必过早强调踝关节活动,尤其对内外踝副韧带损伤的患者,过早活动不利于韧带损伤的愈合。
6.陈旧畸形愈合的三踝骨折
  由于各种原因(如不正确的保守治疗,皮肤感染等)引起的踝关节骨折畸形愈合,在治疗上为了达到骨折重新解剖对位,在技术上有一定困难。一般而言,在骨折4W以后。纤维组织或新生骨痂,会将骨折断端间隙填平掩盖,以致从术前X光片所见的骨折间隙(此间隙即使伤后16W仍清晰可见),在术中却不易找到。纤维组织因质地较软,尚可鉴别,而包裹骨折断端的骨痂,常常越过骨折断端向两端延伸,与正常骨皮质贴附在一起,时间越久,越难与正常骨皮质区别。
  如何暴露出骨折断端,在保持骨折断端原貌下,使骨折获得真正的解剖对位,是手术的目的和关键,切不可藉用电锯或骨凿随意纠正骨折断端的成角或重叠。这种看似力线纠正的对位,实质上却破坏了距骨在踝穴中运动原有的生理轨道,是远期发生创伤性关节炎的原因。
  术前X光片,可大致确定骨折断端的部位,三维CT有助于了解骨折方向、移位的状况。但最重要的还是术中术者的经验:①将“骨凿”当作“刮匙”用。在初步辨认出骨痂与骨皮质分界线上,用骨凿当作刮匙用,将骨痂刮除而不致损伤正常骨皮质;②将“骨衣撬”当作“骨凿”使,正常沿骨皮质凿除骨痂而不致误切骨皮质;③将“手术刀”当作“探测器”用。以外踝骨折为例,在清除外骨痂过程中,不断的折动骨折断端,当发现有假关节活动处,以刀尖探测性切入,当切断骨折断端间隙的纤维囊之后,即可看到骨折断端,对骨折断端也应以刀剔除,绝不可用刮匙刮除,以完整保持骨折断端原貌,这对于骨折获得完全解剖对位十分必要。对于陈旧内踝骨折,也可藉用上述方法。必要时,再采用术中X光投照加以确认。作者曾有对伤后12W陈旧三踝骨折,经手术获得解剖对位的经验。
  陈旧三踝骨折,另一比较难于处理的是后踝骨折。移位的后踝骨折断端之间已被硬纤维组织填充,难以清除,故骨折也难以复位。这里我们介绍一种方法可供参用。在外踝、内踝骨折断端明显暴露清楚之后,把患足蹠面朝上(足底朝天),将距骨连同骨折远段(包含外踝、内踝及联跗的韧带,连同后踝骨块)一并向腓侧推出踝穴。如此,术者可直视下清楚观察到整个胫骨下关节面及后踝缺损处,锐性剔除缺损处内纤维组织,再将后踝、外踝、内踝重新复位并固定(见图11,12)。

图11

图12 患者女性,42岁,陈旧踝关节骨折术前                  术后

四、踝关节内外副韧带及踝关节软骨损伤
  踝关节内侧副韧带又称三角韧带,扁平,坚韧,与关节囊紧密相连(见图1)。对维持踝关节稳定较踝外侧副韧带更为重要。当踝关节受到外翻、外旋暴力时,往往发生内踝撕脱骨折。相比之下,三角韧带断裂发生率较低,故临床容易漏诊。按Lauge-Hansen分型,在旋前外翻及旋前外旋型中,如外踝发生移位骨折,而内踝未见骨折时,应考虑到三角韧带已发生断裂。治疗上强调在术后将患足踝固定于踝内翻位。即使内踝骨折已做了坚强内固定,也应将足踝用石膏托固定于内翻位。这是因为内踝骨折往往会伴有不易发现的三角韧带深层损伤。固定时间不应少于4周。
  外踝韧带自前向后分为腓距前韧带,腓跟韧带和腓距后韧带(见图1)。腓距前韧带起于腓骨下端前缘,附于距骨颈部。足跖屈时对踝内翻起主要约束作用。因此,在踝关节内翻位扭伤时,距腓前韧带最易损伤,或撕伤,或断裂。单纯跟腓韧带或距腓后韧带损伤很少见,距腓前韧带合并跟腓韧带约占踝外侧副韧带损伤50%以上。此时,踝关节前抽屉试验呈明显阳性。如未得到及时处理,将导致踝关节外侧失稳。患者会出现反复踝关节内翻扭伤(崴脚)。由于距骨内上角与踝穴内上角反复冲撞,将造成此部位软骨与软骨下骨板损伤,早期处理方法很简单:将患足以石膏托或支具固定于踝关节背伸外翻位4周。如早期未予处理,而晚期出现踝关节外侧结构失稳,应在确诊后,可选择直视下断端紧缩缝合术,并借助周围软组织加强。对于已过分松弛或伤后超过5-6年以上的患者。另一种方法,以肌腱移位进行重建,最常用1/2腓骨短肌腱替代。如Elmslie法,Watson-jones法(见图13)。

 

 

图13 Elmslie法示意图
   Padhraig,O’Loughion[17]等统计,50%的踝关节骨折或韧带损伤会伴有踝关节软骨面(胫骨下或距骨上关节面)隐性损伤(见图14)。这是由于外力持续传达过程中,距骨上角与胫骨下关节面发生撞击所造成。早期损伤往往为临床医师所忽略,直至晚期——步行疼痛、跛行、踝关节肿胀及踝关节显示关节炎改变时方被发现。据天津医院影像学科统计:软骨面损伤部位:距骨上关节面>胫骨下关节面。踝穴内上角:踝穴外上角≈7:3。距骨关节面损伤60%距骨内侧关节面及距骨中部。40%距骨外侧。

 

图14-1患者男性,47岁,三年前有踝内翻扭伤史。未接受正规治疗。其后,反复崴脚(踝内翻扭伤)。近半年右踝肿痛,右小腿肌肉萎缩。
图14-2 距骨内上角与胫骨下关节面反复撞击,造成软骨及软骨下骨板损伤。
  踝关节软骨损伤需藉助MRI或关节镜确诊。无论骨折是否做内固定,术后都应将患足,用外固定具固定于与损伤暴力方向相反的位置(如外翻损伤需将患踝固定于内翻位),并固定到足够时间,以使损伤软骨得以修复。晚期治疗,可在关节镜下清除骨碎屑,对坏死区清除或小面积植骨。修复已损伤的侧副韧带,防止软骨面进一步损害。
五、关节镜及人工踝关节
  1982年,Takagi[18]等报告关节镜在踝关节损伤中应用。近年来,关节镜在踝关节损伤诊断及治疗上日趋广泛。如踝关节软骨损伤的早期诊断,踝关节韧带(包括下胫腓前韧带)损伤的诊断,清除踝穴内骨碎屑或滑膜嵌顿,尤常用于前踝撞击综合征(胫骨前踝增生与距骨撞击)治疗。
  对踝关节骨折而言,人工关节置换还处于发展阶段,现主要用于严重功能障碍伴有疼痛的类风湿关节炎及晚期骨关节炎患者。对踝关节感染、结核病等,为解决负重及解除疼痛,踝关节融合仍为常用方法。如何为晚期踝关节骨性关节炎患者提供能够活动、负重、免疼痛、耐久的治疗方法,寄托于人工踝关节进一步的改进。
 
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