COA2011 髋关节置换术后假体周围骨溶解

2011-12-09 文章作者:shenjie 点击量:2054   我要说

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假体周围骨溶解是全髋关节置换(THA)术后常见的并发症,也是导致THA术后翻修的主要原因之一。全世界每年大约实施100万例人工关节置换术手术,而全髋关节翻修术占THA的17.5%。THA术后骨溶解的发生与聚乙烯磨损颗粒的产生密切相关。早期高分子聚乙烯的应用是导致骨溶解产生的主要原因,随着高交联聚乙烯、陶瓷、金属负重界面的应用,磨损率大大降低,磨损颗粒生物活性下降,骨溶解发生率也随之降低。
一、骨溶解发生的细胞核分子生物学机制
溶解发生的病因学:骨溶解的发生是多因素作用的结果,包括患者本身的因素、假体和手术操作技术等。1.患者因素:聚乙烯磨损和对金属过敏是引起骨溶解的主要因素。骨溶解的发生与全身系统性疾病如血清阳性关节疾病、糖尿病、血管疾病、胶原性疾病和免疫抑制无直接关系。2.假体因素:大量的磨损碎屑是引起骨溶解的主要原因。THA术后存在四种磨损方式(略)。3.手术因素:Charnley通过内置臼杯将人工关节旋转中心内移,理论上可以降低关节间接触应力,最终减少聚乙烯的磨损率, 通过增加股骨头偏心距可以降低磨损率(增加外展力臂)。垂直位髋臼假体可以引起周围撞击、脱位和加速头、臼界面间第三体磨损。
二、髋关节置换术后假体周围骨溶解的早期诊断
1.症状、体征:骨溶解尚未引起假体松动之前,可无临床症状。部分患者因为有磨损碎屑继发的滑膜炎而感到局部疼痛。股骨侧疼痛通常位于大腿部,腹股沟或臀部疼痛多与髋臼侧骨溶解有关。
2.影像学检查:骨盆前后位X线片可发现骨溶解引起的骨缺失。骨盆前后位片对诊断骨溶解的灵敏度和特异度分别为41.5%和93%。尽管联合多角度投照可以提高灵敏度至74%,但是精确地确定骨溶解仍然与骨溶解发生的部位有关,特别是发生于坐骨和髋臼后柱的骨溶解,其灵敏度非常低。
CT扫描可以大大提高发现骨溶解的灵敏度和特异性。CT和X线平片相比较,骨溶解检出灵敏度分别为MRI 95%,CT 75%,X线平片51.7%;特异性三者相近,从X线平片的96%到CT、MRI检查的100%。相对于CT和X线,MRI对发现耻骨和髋臼后柱骨溶解灵敏度更高。
3.血清生化标记物检查:血清和尿液中一些生化标志物检测是监测骨溶解的一个潜在的手段。
三、THA术后假体周围骨溶解的分型
目前根据THA术后根据假体周围骨溶解发生后对假体稳定性影响,将非骨水泥型假体周围骨溶解分为三型: I 型, 局灶性骨溶解,假体稳定固定,治疗只需更换聚乙烯内衬;II型,局灶性骨溶解,假体稳定固定,但聚乙烯内衬锁扣机制损坏,不能更换聚乙烯内衬,需做假体翻修;III型,骨溶解导致假体松动。对假体周围骨溶解病灶的评估还包括患者症状、骨溶解部位、是否为进展性骨溶解及骨缺失量等。
四、THA术后假体周围骨溶解的外科治疗指征及时机
如果THA术后发现骨溶解, 且骨溶解呈进展性,就应及时清除假体周围骨溶解病灶及更换负重界面。THA术后早期(术后第一个5年内)发生无症状静息性骨溶解而骨
溶解进一步进展将破坏支撑固定髋臼假体的皮质骨,有可能导致骨盆骨折,应及时手术治疗。我们的经验,THA术后假体周围局灶性骨溶解,特别是无临床症状的静息性骨溶解,存在以下情况下应积极采取手术治疗:⑴短期随访内(3~6个月)骨溶解病灶持续进展,且存在聚乙烯内衬非对称性磨损;⑵髋关节周围出现骨溶解病灶扩展导致的假性瘤样肉芽肿。
五、假体周围骨溶解的外科治疗
1、保留假体:I型假体周围骨溶解,如果术前、术中评估稳定,同时符合以下标准,则可以保留稳定固定的假体。这些标准包括:⑴假体位置良好;⑵聚乙烯内衬锁扣机制无损
害;⑶金属髋臼杯完整无损害;⑷聚乙烯内衬有一定的厚度;⑸假体信息记录完整;⑹可以获得抗磨损性能更好的聚乙烯内衬;⑺彻底清除骨溶解病灶及植骨不影响髋臼假体的稳定性。以上情况下可彻底清除骨溶解病灶,骨缺损区植骨,更换聚乙烯内衬和股骨头,保留稳定固定的假体。
2、假体翻修:对于II型、III型骨溶解,虽然假体稳定固定,但不能更换聚乙烯内衬(聚乙烯内衬锁扣机制损坏),或假体已松动,则需要进行彻底翻修,取出松动的假体,清除骨溶解病灶,髋臼、股骨侧或全髋关节翻修。
不管采用上述哪种方法,治疗目的均为彻底清除骨溶解病灶、修复骨缺损、更换负重界面,消除或降低磨损颗粒的产生,最大限度地延长假体存留时间,降低磨损率,降低磨损颗粒的生物活性,最大限度的降低假体周围骨溶解发生率。
六、中青年患者接受THA术时的负重界面选择
骨溶解与聚乙烯磨损密切相关。目前比较公认的年磨损率≥0.1mm是THA术后发生骨溶解的阈值。为降低THA术后聚乙烯磨损以及产生聚乙烯磨损颗粒,进而诱发假体周围骨溶解,对于年轻、活动量大、拟接受THA手术患者,应优先选择磨损率小、产生的磨损颗粒生物活性更低的负重界面配伍,如陶瓷-陶瓷、金属/陶瓷-高交联聚乙烯、陶瓷-金属等负重界面配伍。
 

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