COA2011 人工全膝关节表面置换术后护理及康复

2011-12-05 文章作者:shenjie 点击量:2210   我要说

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人工全膝关节置换术的目的在于解除疼痛,矫正畸形,改善关节功能,提高患者的生活质量。
膝关节置换术围手术期有计划的康复训练可以最大限度地改善人工膝关节的功能,康复训练在全膝关节置换中占有与手术同等重要的位置,直接影响到手术的效果。随着全膝人工关节置换手术的不断开展,术后康复也越来越受到重视。积极的康复锻炼,可以有效地促进假体置换膝关节的功能恢复,为患者重新开始正常的生活创造有利的条件。
一、前言
康复医学(Rehabilitation)是以恢复功能为目的的医学分支。现代康复的含义不断扩大,包括“医学康复”(medical rehabilitation)(利用医疗手段促进躯体的康复),“教育康复"(educationalrehabilitation,通过特殊教育和培训以促进康复)’”职业康复”(vocational rehabilitation,恢复就业,取得就业机会),社会康复“(social rehabilitation,在社会的层次上采取与社会生活有关的措施,促进患者能重返社会)。实现以上四个领域的康复也就是“全面康复”。1981年WHO医疗康复专家委员会把康复定义为:“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使患者重返社会。”,是以患者重回社会为目的的全面康复。康复医学已成为现代医学体系(临床医学、康复医学、预防医学、保健医学)四大支柱之一。
我国康复医学源远流长,2500年前《黄帝内经》即有记载,西方可追溯到公元前400年, 古希腊的希波克拉底(Hippocrates,BC460-377)著《体操》一书。现代康复医学体系20世纪形成,50年代加速发展。现代康复医学和骨科康复成为一门独立的医学学科,并得到不断发展,起于两次世界大战。
护理工作也承担重要康复任务。1953《护士伦理学国际法》中指出:护士的基本职责包括三个方面: 保存生命、减轻病痛、促进康复。护士担负着建立有助于康复(包括身体、精神和社会)的环境的使命。
二、人工全膝关节表面置换术(TKA)围手术期的康复护理
1、TKA康复护理目的:促进全身功能状态恢复;避免术后并发症的发生;改善生活质量,激发生活热情;矫正病残,改善功能,满足生活需要。
2、康复护理的原则
个别对待原则:因人而异;全面训练原则:兼顾全身;循序渐进原则:忌操之过急
3、康复护理的程序:首先掌握患者全身情况、局部状况和心理状态,根据各种方法判明患者目前的功能障碍程度,分析妨碍恢复的因素,预计患者回复的程度及可能性。从而设计预期的目标,下一步根据患者身体及心理状态,制定达到预期目的的个体化康复计划,由本人、医护人员进行康复计划的实施,在根据患者的反应及功能恢复的程度定期反复进行评价,修正康复计划,使患者得到逐步恢复,从而决定患者是否能自理生活,是否参加适当的社会工作,以及进一步的康复计划,以保持或增进已改善的功能。
4、术前评估:包括全身状况评估及膝关节局部状况评估
全身情况
    原发疾病评价
    手术适应证与禁忌证
    精神、心理、智力状态
    年龄、性别、经济能力
    深静脉血栓(VTE)风险评估
    脊柱、髋、踝关节评估排除同时患病的可能性决定手术次序
局部情况
    视:步态及类型 、畸形、皮肤感染病灶等
    量:膝关节活动度(ROM)、肌力测量
    评:HSS 膝关节功能评分、 运动评分
    估:影像学评估
5、术前康复护理指导:
1)心理指导:TKA术前患者一般心理需要:需要得到尊重;需要得到理解;需要得到信息;需要得到安全。此时护理工作者要详细调查患者社会背景,包括生活史、教育史、工作经历、家庭成员及家庭关系、经济情况、个人爱好、性格特征以及处事方法。尤其重要的是患者对疾病及生活的态度,将直接影响患者的康复意愿及医务人员的协作态度。通过对患者的关心、安慰以及新老病人谈心交流,及时排除患者心理负担及对手术的恐惧心理,帮助患者以积极的心态与医护人员进行协作。
2)术前康复指导:
肌肉力量训练:患者患膝由于长时间病废,活动减少,股四头肌及腘绳肌肌力有不同程度减退,需术前进行康复指导,加强肌肉力量训练。包括股四头肌训练(直腿抬高训练、伸膝训练等)、腘绳肌训练、小腿三头肌训练等。
体力恢复训练:为适应TKA术后持拐或用助行器,必须锻炼上肢及背、腹部肌肉, 尤其适用于长期卧床、激素服用、合并全身并发症体弱力差者。针对人工膝关节置换术,简化为:“二、三、四、背、腹”,即肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、 背肌、腹肌。简单方法如引体向上、俯卧撑、仰卧起坐、五点支持等。
膝关节活动度训练指导:TKA术前ROM训练十分有益,包括CPM训练,主被动膝关节屈伸活动度训练,拐杖的使用:
三点步态法:双拐和术侧下肢同时前移→正常下肢向前迈出
当动作熟练、肌力增强后采用
四点步态法:出足的次序为左拐→右足→右拐→左足
上下楼梯:“好上坏下”的原则。
6、术前准备
加强营养:高蛋白、高热量、高纤维素食物
练习深呼吸:吹气球,减少术后肺部并发症
练习床上排便训练
皮肤准备:膝关节上下 20 cm 均备皮。术前3天夜间及手术当天清晨用医用乙醇全面消毒手术区域,用无菌巾包裹患肢至送入手术室潜在感染灶的处理:口腔、上呼吸道、泌尿道感染,足廯等立即治疗。
7、术后康复护理:分为三个阶段
1)术后0~3天:疼痛较重,以休息、止痛为主;有条件患者术后常规在ICU病房平稳复苏,重在预防各种并发症的发生。
疼痛多因手术创伤引起,可通过
    药物:麻醉止痛剂 (可待因30~60mg,im; 哌替啶50~100mg,im );
    连续性止痛泵,经静脉或经硬膜外;
    股神经阻滞
肺部护理
    肺不张:吸氧、雾化、深呼吸、咳嗽
    肺水肿:医源性输液反应应尽量避免
    肺部感染:合理应用抗生素
胃肠道的处理
    腹胀和便秘使用大便软化剂; 泌尿道的处理
    留置导尿,术后第 2 天拔除;仍不能排尿,则间歇性导尿
静脉血栓栓塞症(VTE)
临床表现:
    50~80%无表现
    起病急、患肢肿胀、压痛、发硬、活动痛
    下肢水肿:股青肿、股白肿
    血栓部位压痛: Homanns 征(+);Neuhofs 征(+)
辅助检查:
    彩色多普勒:无创
    静脉造影:金标准
肺血栓栓塞症(PTE)
诊断策略 :
    胸闷、憋气、休克
    心电图:右心室负荷过重表现:(SⅠ、QⅢ、TⅢ,)
    动脉血气分析: SO2<60mmHg 或持续下降;D-二聚体:持续升高或>1000ug/L
    肺扫描及超声心动图: 右室高负荷
    肺血管造影:确诊
建立骨科、心内科、呼吸科、影像科绿色抢救通道及快速抢救机制。早期预防最为关键。静脉血栓栓塞症(VTE)的预防:物理预防、药物预防
    术后抬高患肢,避免小腿及膕窝受压,防止深静脉回流障碍
    加压冷疗装置,减轻伤口组织水肿,防止深静脉回流障碍
    “踝泵”,臀肌、股四头肌、腘绳肌 等长收缩
    双下肢肌肉按摩、关节松动
    足底静脉泵
    间歇充气加压装置
    CPM 被动下肢运动:术后12h
    鼓励早期下床活动
    药物:术后 12h,利伐沙班10mg,口服,1 次/日。TKR:用药2 周
术后1~3天康复运动:
    CPM 是早期膝功能锻炼的主要手段:术后1 天开始2 次/日,30‘/次;初次0°~45°,每天增10°;术后2 周出院前应至少达90°;频率由慢到快,活动范围以患者可忍受为准
    “踝泵”;
    臀肌、股四头肌、腘绳肌等长收缩
    被动伸膝训练:到可以忍受疼痛为止
    主动伸膝训练:把腿平放,足跟垫起,膝部用力下压,可加强股四头肌的力量
    直腿抬高训练
    膝关节主动屈伸活动
    坐位屈膝练习
    卧位伸屈练习
    术后第 2 或3 天开始允许病人下地站立。
术后4~14天康复运动:继续加强ROM及肌力训练;关节本体感觉恢复
活动度训练
    CPM 练习
    静蹲练习
    俯卧勾腿练习
    跨步练习
    自行车训练
力量训练
    抗阻伸膝练习
    行走练习
    俯卧屈膝练习
    俯卧后伸练习
    侧抬腿练习
    提踵练习
本体感觉、协调训练
    站位平衡练习
    滑板练习
    训练球练习
    平衡板练习
    台阶练习
出院后康复:出院前护理人员应向病人及家属说明出院后的护理要点和康复锻炼的注意事项,功能锻炼要持之以恒,出院后应继续进行增加关节活动度和协调性的功能锻炼,以期最大限度恢复日常生活能力。患者出院后要定期随访,一般为术后3 个月、6 个月、以后每年1 次。鼓励患者树立康复信心,最大限度调动其积极性,并与之密切配合,才能取得预期的康复效果。
 

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