一、截肢外科的进展
截肢是截除没有生机和/或功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体。确切的讲截肢术是经过一个或多个骨将肢体的一部分切除，而特别将通过关节部位的肢体切除称为关节离断术。
近二十年来，造成截肢的原因在逐渐地发生着变化，因为周围血管病或同时合并糖尿病而截肢者已越来越多见，尤其是在西方国家，在美国已占截肢发生率的50 %，上升到截肢原因的第一位，在我国近年来也呈上升趋势。
近年来，随着生物力学基础理论研究，生物工程学的发展，新材料、新工艺的应用，假肢制作技术水平的提高，尤其是假肢新型接受腔的应用，使传统的末端开放型插入式接受腔改变为现代的闭合的、全面接触、全面承重式接受腔。它具有残肢承重合理、穿戴舒适、假肢悬吊能力强、且不影响残肢血液循环等优点。
（一）、截肢的适应症
1、外伤性截肢 在我国因外伤而截肢者仍占截肢原因的首位，目前截肢手术也仍然是骨科处理严重肢体外伤的一种方法。近二十年来，由于骨科理论和技术水平的提高，尤其是显微外科领域中的显微血管、神经外科，各种皮辨移植、骨移植和后期功能再造的发展，康复技术的应用，使很多严重外伤肢体得以存活，并恢复一定的功能，截肢手术的发生率已明显降低。
2、肿瘤截肢 对某些就诊较晚，肿瘤已侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术，或由于肿瘤造成肢体无功能者，截肢手术仍为四肢肿瘤的一种行之有效的治疗方法。
3、血管病性截肢 发生率呈上升趋势，在美国已占截肢原因的首位。
4、糖尿病性截肢 糖尿病性的血管病变使足的血运障碍，糖尿病性的周围神经病变使足的神经营养和感觉障碍，最后导致足溃疡、感染、坏死。我国近年来，随着老年糖尿病性足坏死逐年增多。截肢比例逐年增加。
5、先天性畸形截肢
6、感染性截肢 肢体严重感染威胁患者生命或因感染久治不愈而肢体功能严重障碍。
7、神经性疾病 如足皮肤神经营养障碍，负重部位破溃形成溃疡，经久不愈合，严重影响行走功能，需要截肢，一般行小腿截肢或更高水平的截肢。
8、烧伤、冻伤后肢体坏死
（二）、截肢技术进展
为了适合现代假肢的良好配戴和发挥最佳代偿功能，对残肢条件提出以下要求：残肢为圆柱状的外形、适当的长度、皮肤和软组织条件良好、皮肤感觉正常、无畸形、关节活动不受限、肌肉力量正常、无残肢痛或幻肢痛等。在下肢截肢要求残肢端有良好的承重能力，配带假肢后可以行走，截肢手术后要有一个强有力的动力型残肢，即功能性残肢。这一残肢将成为像“足”一样的末端器官，假肢起到鞋的作用。因此，在截肢手术方法、截肢术后处理等方面也有了很大的改进。它改变了传统的截肢观念，截肢即是破坏性手术又是重建与修复性手术，截肢手术要为安装假肢作准备，要了解截肢者康复的知识，以创造良好的残肢条件，安装较为理想的假肢，发挥更好的代偿功能，给患者生活和工作更好的补偿。
1、截肢技术的改进
截肢手术同样遵守矫形外科手术的基本原则，要认真周密地设计、仔细地组织处理，为切口良好愈合，获得满意功能的残肢创造条件。
（1）、皮肤处理 残端有良好的皮肤覆盖是最主要的，不要追求常规截肢手术时皮肤切口的要求而短缩肢体，经常采用的是非典型的皮肤切口和皮瓣。 小腿截肢更多应用的是加长的后方皮瓣，其皮瓣带有腓肠肌，实际是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣，其皮瓣的血运比较丰富，并且给残肢端提供了更好的软组织垫。
（2）、肌肉处理 现代的肌肉处理方法是行肌肉固定和肌肉成形术。
1）肌肉固定术 将肌肉在截骨端远侧方至少 3 厘米处切断，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩。但当截肢部位的血液循环不良时肌肉固定是被禁忌的。
2）肌肉成形术 将相对应的肌瓣互相对端缝合，截骨端被完全覆盖包埋，保持肌肉于正常的生理功能状态，形成圆柱状残肢，可以满足全面接触全面承重假肢接受腔的装配要求。
（3）、神经处理 为了预防被切断神经伴行的血管出血和神经瘤的形成，目前主张将较大的神经干在切断时神经残端用丝线结扎的处理方法；或将神经外膜纵行切开，把神经束剥离，切断神经束，再将神经外膜结扎闭锁，使神经纤维被包埋在闭锁的神经外膜管内，切断的神经残断不能向外生长，防止了神经瘤的形成。
（4）、骨骼处理 一般骨与骨膜在同一水平切断，禁止骨膜剥离过多，导致骨端环形坏死。小腿截肢为获得残端良好的负重、增加残端负重面积，避免腓骨继发外展畸形，并且增加在穿戴假肢时残肢外侧方的稳定性，截骨端的处理方法是胫腓骨等长，用保留的胫腓骨骨膜瓣互相缝合，最好使其骨膜瓣带有薄层骨皮质，其骨膜瓣在胫腓骨端之间架桥，使胫腓骨端融合称为骨成形术。
2、截肢水平的选择
很多以往与截肢水平有关的旧观念已经被抛弃，或者按目前发展的观点看它已经不再那么重要了。新的全面接触全面承重式假肢接受腔能够满意地安装在软组织愈合良好的残肢上，通常都会获得良好的功能。
因此，在截肢部位的选择方面有了很大的改进与提高。选择截肢水平时一定要从病因与功能两方面来考虑，病因是要将全部病变、异常和无生机组织切除，在软组织条件良好，皮肤能达到满意愈合的部位，即最远的部位进行截肢。功能水平是首先应该对患者截肢后的康复能力做出比较符合实际的评估，要从年龄及全身状态等方面来考虑，既截肢后是否能配戴假肢，能否进行配戴假肢后的康复训练，能否恢复到独立的活动和生活自理。在过去，为了安装适合的假肢，需要在特殊部位进行截肢，而近年来，随着假肢全面接触式接受腔的应用和精良的假肢装配技术，使得截肢部位的选择与已往有了显著的改变，当功能性截肢水平确立以后，截肢水平主要是以手术需要考虑来决定。
一般的原则：在达到截肢目的的前提下，尽可能地保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。截肢部位对假肢装配、代偿功能的发挥、下肢截肢配戴假肢行走时的能量消耗、患者生活活动能力、就业能力等有着直接关系，所以外科医生应该对截肢水平要极为审慎的选择。
（1）、上肢截肢部位的选择 每一位进行上肢截肢的外科医生都要牢牢地记住仅保留一个正常功能的小手指也比前臂截肢后安装目前世界上最高级的假肢的功能要好的多，上肢假肢与下肢假肢的代偿功能完全不同，上肢的主要功能是要完成人的日常生活活动能力和劳动，手具有非常灵巧和协调能力，可以从事精细的作业，并且手又是非常重要的感觉器官和与他人交流的器官。目前即使是最高级智能型的假手也不能完成上述要求，不能较好的代偿手的功能。因此在施行上肢截肢之前一定要慎重。经过外科判断和根据实际情况必须截肢时，就要尽量想方设法地保留肢体长度。现代假肢装配技术和新型的假肢部件已经完全改变了需要在上肢某个确定水平截肢的旧观念，残肢只要有良好的皮肤愈合和满意的软组织覆盖就能装配一个发挥较好代偿功能的假肢。
（2）、下肢截肢部位的选择 以保留较长残肢为其基本趋势，但是小腿截肢除外。小腿截肢以中下1/3 交界处为佳，一般保留 15 厘米长的残肢就能够安装较为理想的假肢。
3、儿童截肢的特点
儿童截肢，在操作技术上虽然与成人没有很大的差别，但是儿童肢体解剖结构和生长发育的因素，截肢的原则有所不同。儿童截肢的理想水平没有作为限定的常规，然而在儿童要比成人采取更加保守的方法，应尽可能保留残肢的长度。
由于儿童生长发育及代谢旺盛的原因，截肢后残肢的耐压和耐摩擦能力要比成人强的多，在成人不能耐受的而在儿童经常可以耐受，儿童的皮肤和皮下组织更耐受在张力下缝合关闭伤口，中厚层皮肤游离植皮比成人更容易提供永久的皮肤覆盖，即使是植皮的皮肤对假肢的耐压性能也较强。
术后的并发症一般也不像成人那样严重，甚至可以耐受大面积的疤痕。断端肌肉的处理应行肌肉成形术，用以覆盖骨端，而不是行肌肉固定术，肌肉固定术对骨远端有损伤，可能造成骨端的过度生长，导致骨端呈钉尖样骨刺，可能穿破皮肤，造成感染。用骨膜骨皮质瓣覆盖骨端的方法可以限制骨端不良的过度生长。儿童的小腿截肢残端胫腓骨禁止行骨成形术，即胫腓骨端融合，儿童的神经瘤一般很少引起不适，很少因神经瘤需要手术治疗。儿童截肢后，很少发生幻肢痛。儿童截肢后很少有心理问题。
儿童对假肢的适应也比成人好，对假肢应用的熟练程度随着年龄而增加，由于儿童的活动能力强，再加上生长因素，所以假肢可能需要经常修理和调整，接受腔也要一年更换一次，假肢3-5 年更换新的。
（三）、截肢的并发症
1、 早期并发症
1）、出血和血肿 一般的原因是术中止血不彻底，血管结扎不牢或血管断端的血栓脱落等，出血量大可以出现休克。
2）、感染 造成感染的常见原因是在抢救严重危及患者生命的多发复合伤时，急诊截肢手术比较匆忙；严重污染的开放伤手术中清创不彻底；已坏死肢体或已感染肢体的截肢手术；伴有糖尿病的周围血管病截肢；截肢术后血肿感染；截肢残端血运不良，切口裂开不愈合等3）、皮肤坏死 截肢水平选择不当、截肢皮肤血运不良、如皮肤捻挫、剥脱、手术时皮肤剥离范围大、皮肤缝合时张力较大、血肿等都可以造成皮肤坏死。
4）、溃疡和窦道 感染、皮肤坏死、异物等原因所至。
2、常见的晚期并发症
1）残肢外形不良 一般为不适当的手术所致，
2） 皮肤疤痕和皮肤增生角化
3） 皮肤及软组织臃肿
4） 关节挛缩畸形
5） 残肢合并损伤 残肢合并骨折、骨折不愈合、畸形愈合或关节损伤，
6） 残肢痛 神经断端刺激所致，神经瘤粘连或位于瘢痕内受到牵拉是造成疼痛的原因；残肢端循环障碍所致疼痛；残端肌肉紧张异常所致疼痛；残端骨刺等。
7） 幻肢感及幻肢痛 几乎每个截肢后的患者都有或多或少的被截肢部分肢体仍然存在的感觉，这个感觉可能逐渐模糊，但是很少有疼痛，一般这种幻觉逐渐消失，特别是穿戴假肢以后。截肢术后仍感觉存有已截除的手和脚被称为幻肢；发生在该幻肢的疼痛称为幻肢痛。幻肢痛的性质常有不同表现，如痒、针刺状、火灼感、冰冷感、蚂蚁走行感等。幻肢痛严重可伴有同侧感觉过敏、出汗异常、植物神经系统功能不稳定等，个别在排尿或性交时引起幻肢痛加重。
二、截肢的康复评定
截肢康复 是指从截肢手术到术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装和使用，直到重返家庭与社会的全过程。截肢康复是个复杂的系统工程，它是应用医学与工程相结合的多种康复手段，包括各种医疗和康复方法，其中有外科手术、药物、中医按摩与针灸、物理疗法（运动疗法）、作业疗法、理学疗法（声、光、电、水和蜡疗等）、假肢装配、心理疗法、职业前训练与社会工作的参与等综合措施，对截肢者进行共同服务，使残肢或假肢发挥最佳的代偿功能，努力达到生活自理和从事力所能及的工作。所以它不是一个临床医生就能够完成的，他需要一组人的共同努力，这也是现代康复医学的特点之一，既以康复协作组的形式进行康复工作。
截肢后全面康复的理想流程应该是从截肢手术后护理，截肢者评定开始， 经过多环节工作，直到病人回归社会的全过程。整个流程是由康复协作组来完成，评定工作贯穿于每一个环节
（一）、截肢的康复评定
评定工作贯穿在截肢康复流程的全过程，它是截肢康复的核心，其评定的内容和范围是比较广泛的，但在康复流程中的不同阶段有其重点的评定内容，从而制定下一步的康复目标。
1、截肢后的主要功能障碍
截肢后肢体的正常解剖结构部分缺如，缺如部分的生理功能随之丧失，缺如愈多生理功能丧失也越多，功能障碍就越严重。故越靠近躯干水平的截肢，即截肢水平越高功能丧失就越严重。安装和配戴假肢的难度就越大，患者对假肢配戴的要求就越少，假肢的应用率也就越低。下肢截肢穿戴假肢行走所消耗的能量比正常人大得多，随着下肢截肢水平的升高消耗的能量就越大，当条件完全相同时，以同样的速度行走同样的距离，一侧小腿截肢者消耗的能量比正常人多30％，大腿截肢者消耗的能量比正常人多50 ％或更高，双侧小腿截肢者消耗的能量比正常人多60％，双侧大腿截肢者消耗的能量比正常人多一倍以上。
（1）、上肢截肢后的功能障碍
上肢的主要功能是要完成人的日常生活活动和劳动，上肢的功能主要是通过手来完成，手具有非常灵巧和协调能力，可以从事精细的作业，并且手又是非常重要的感觉器官，它不但有精细的感觉，还有对不同性质物体及温度的分辨觉、位置觉。当前臂截肢时，手的功能全部丧失。仅有在肩关节和肘关节的协同下进行按压和提物的能力。
（2）、下肢截肢后的功能障碍
1）足部截肢后的功能障碍
2）踝部截肢后的功能障碍
3）小腿截肢后的功能障碍
4）大腿截肢后的功能障碍
（二）评定的主要内容
1、患者全身状况的评定
2、残肢的评定
（1）非理想残肢
（2）残肢评定内容
1） 残肢外形
2）关节活动度
3） 残肢畸形
4） 皮肤情况
5） 残肢长度
6） 肌力
7） 残肢血运
8） 皮肤感觉
9）残肢痛与幻肢痛
3、其他肢体的评定
4、假肢的评定
（1）穿戴临时假肢后的评定。
评定内容
1）临时假肢接受腔适合情况的评定。
2）假肢悬吊能力的评定。
3）假肢对线的评定。
4）穿戴假肢后残肢情况的评定，
5）步态的评定。
6）上肢假肢背带与控制索系统的评定。
7）假手功能的评定。
（2）穿戴永久假肢后的评定
评定内容如下。
1）上肢假肢的评定
2）下肢假肢的评定：
3）下肢假肢代偿功能评定；
①平衡功能评定：
②步态评定：
③行走能力评定：
（3）假肢部件及质量的评定：既安全性能的评定。
三、截肢的康复治疗
（一）截肢术后处理
1、软绷带包扎
2、硬绷带包扎
3、即刻临时假肢
（二）截肢后的康复护理
1、综合护理
2、残肢护理
（1）手术后合理的残肢体位：
（2）弹力绷带的应用：
（三）截肢后的运动训练
1、使用假肢前的训练：
（1）增加全身体能的运动训练：
（2）残肢训练：
2、穿戴假肢的训练
（1）穿戴临时假肢的训练
1）穿戴假肢方法的训练：
2）站立位平衡训练：
3）迈步训练：
4） 步行训练：
（2）穿戴永久假肢的训练：
1） 穿戴永久假肢的条件：
残肢条件：残肢成熟定型是最基本的条件，也就是经过临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔。
训练情况：经过穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求，也就是当穿戴上永久假肢后就可以立即很好的应用假肢。
2）上肢假肢的训练：
3）下肢假肢的训练：
（四）、常见晚期并发症的康复处理
1 理疗的应用
2 运动疗法的应用
3 管型石膏楔形矫形
4 外固定架撑开矫形
5 药物、针灸和按摩的应用
6 假肢处理
1）残肢畸形的假肢处理
2）残肢皮肤大面积瘢痕的假肢处理
3）残肢外形不良的假肢处理
4）残端骨突出疼痛的假肢处理
5）假肢与矫形器联合应用
7 残肢痛的处理
8 幻肢痛的治疗
9 手术治疗
只有当采用各种康复疗法和从假肢安装改进处理仍不能穿戴假肢的非理想残肢，最后才利用手术方法来改善非理想残肢条件，使其可以穿戴良好的假肢，发挥应有的代偿功能。
如残肢外形不良、因瘢痕挛缩造成的严重关节屈曲畸形，严重的圆锥状残肢、残端骨突出于皮下经常破溃、神经瘤所致的疼痛、不愈合的溃疡窦道等，要根据不同的情况进行手术处理，如再截肢手术、残端修整术、神经瘤切除术、瘢痕松解游离植皮或皮瓣移植术、窦道切除、畸形矫正术等。
如对残端骨突出于皮下经常破溃的残肢，严重的圆锥状残肢，只要残肢有足够的长度，就可以将突出的骨端部分切除，同时行肌肉固定及肌肉成形术，使之成为圆柱状的残肢；当残肢端腓骨比胫骨长时，可以将过长的腓骨缩短同时行胫腓骨远端融合；对较僵硬的髋、膝关节屈曲畸形，可利用软组织松解皮瓣移植或截骨术矫正畸形；腓骨外展畸形可用螺丝钉将胫腓骨间固定以矫正畸形，同时行植骨融合术；小腿截肢合并股骨干成角或旋转畸形愈合必要时手术矫正；小腿截肢合并股骨颈骨折不愈合，可以行人工股骨头置换术；当残肢软组织过多和松弛，可以手术切除多余的软组织；皮肤瘢痕面积不大，可以术前手法推拉皮肤或牵引皮肤，待皮肤松弛后将瘢痕切除缝合皮肤；面积较大的瘢痕，可先将皮肤扩张器置入瘢痕周围的正常皮下，根据瘢痕情况置入不同数量和容积的扩张器，待皮肤扩张达到预期的要求时，切除瘢痕，缝合皮肤；当大面积皮肤瘢痕不能利用上述方法时，可行植皮或皮瓣移植，但是尽可能不用植皮或皮瓣移植，因为移植的皮肤不耐磨，且没有感觉，仍影响假肢的穿戴。
（五）穿戴假肢后的注意事项
1、保持适当的体重
2、防止残肢肌肉萎缩
3、防止残肢肿胀及脂肪沉积
4、保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁
5、早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形。