COA2011 Salter 截骨术的原则与常见问题

2011-12-05 文章作者:shenjie 点击量:1107   我要说

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Salter 提出的切开复位、髂骨截骨术的原则和技术,迄今虽已50 年,但仍然是当今手术矫正DDH 的金标准。Salter 认为,DDH 髋臼的病理改变是其方向异常,髖臼前倾、前外缘缺损。站立负重时,髋臼对股骨头的前外缘覆盖不佳。Salter 截骨术是以耻骨联合的软骨为轴(铰链)的髂骨完全截骨,通过截骨远端的旋转改变髋臼的方向,增加对股骨头前外缘的包容,而髋臼的容积和形状保持不变。从理论上讲,只要耻骨联合软骨未闭合的均可采用Salter 截骨术,但在实践中常用于1.5 岁至8 岁的患儿。
骨盆截骨术式的选择,需仔细分析髋臼和股骨头的病理形态以及相互关系,不单纯以髋臼指数的大小为指证。例如,髋臼浅且陡直、真假臼延续无明显界限、呈“臼大头小”型(髋臼直径大)的适于Dega 或Pemberton 截骨术;若髋臼短而浅但股骨头相对较大,适于三联或Chiari 截骨术。
Salter 截骨术前的基本要求是头臼获得稳定的同心圆复位并具备良好的髋关节功能(屈曲>100°,外展>30°,无明显的旋转受限)。任何一种截骨术,其本身不能治疗DDH。发育性髋脱位的手术关键是通过松解,使脱位的股骨头还纳入真臼并通过关节囊成型术使其获得稳定,骨盆截骨术能矫正髋臼畸形,股骨近端去旋转截骨可纠正过大的前倾角,均有助于稳定的同心圆复位。
一、手术步骤
1. 体位 患儿仰卧于手术台上,患侧腰背及臀部用扁枕垫高,向对侧倾斜,与手术台面成30°角。
2. 取Smith-Petersen 切口 起自髂嵴中后部,沿髂嵴向前延伸至髂前上棘,转向大腿前侧,垂直向下,指向髌骨外侧缘,长约8~10cm。逐层切开,显露位于髂前上棘与髌骨连线上的缝匠肌与阔筋膜张肌间隙。在肌间隙的内侧,髂前上棘下方约2.5cm 处分离出股外侧皮神经,将其牵向内侧保护。由远向近钝性分离缝匠肌与阔筋膜张肌间隙,将缝匠肌向内侧牵开,阔筋膜张肌向后外侧牵开,如此可显露其深层的股直肌。
3. 髂骨部分显露 沿髂嵴切开深筋膜和附着的肌肉,显露其下方的髂嵴软骨。由中心切开髂嵴上的软骨:起自髂嵴中后1/3,止于髂前上棘。用骨膜起子分离切开的软骨,将髂骨翼两侧的肌肉作骨膜下剥离,暴露髂骨内板和外板。内侧需进一步显露至髂前下棘,外侧暴露至关节囊的上侧,分别向内侧与外侧牵开缝匠肌和阔筋膜张肌,显露股直肌。骨蜡封填髂骨板上的滋养血管,干纱布充填止血。
4. 切断髂腰肌腱 通常在DDH 切开复位或Perthes 病手术时(增加包容),常规切断髂腰肌腱性部分。在髂前下棘的内侧,切开髂骨内板的骨膜即可见到髂腰肌,向远端分离至关节囊的前内侧。在髂腰肌的深层分离出腱性部分,用直角血管钳由内向外勾出髂腰肌腱,锐性切断。
6. 如与DDH 的切开复位同时施行,要常规需显露关节囊,然后T 形切开,并作髋臼内处理和股骨转子下短缩去旋转截骨,最后V 型修补关节囊,使髋关节获得稳定的同心圆复位。
7. 骨膜下分别由髂骨外板和内板暴露坐骨大切迹。暴露大切迹时,须在骨膜下操作以免损伤其下的臀上动脉和坐骨神经。将直角钳从大切迹的内侧向外穿过,送入线锯抽出。拉勾分别置于坐骨大切迹的内外侧保护,将线锯向两侧尽量分开并保持张力下截骨,截骨线与髂骨垂直,从坐骨大切迹至髂前下棘的上缘。
8. 取三角形植骨块,底边的大小为髂前上、下棘之间的距离。Salter 取植骨块的方式是连同髂前上棘一并切取,作者建议保留髂前上棘(肌肉附着点),改为在髂嵴的中后方切取,缺损部分愈合后不改变髂骨的形态。
9. 两把巾钳夹持截骨的近、远端。截骨远端的巾钳放置宜深,过浅旋转远端时可能撕豁髂前下棘。近端用巾钳把持固定作为远端旋转的杠杆,将远端向下、向前、稍向外旋转,使截骨端的前侧张开,后侧保持连续性。远端旋转的程度是使髂前下棘对应髂前上棘,维持在同一序列上。嵌入植骨块,两枚克氏针或螺纹针贯穿固定截骨近端、植骨块及截骨远端,方向指向Y 型软骨,髋臼的内后侧。植骨块与截骨的近、远端的内侧缘平齐,能防止克氏针穿入关节内。剪断针尾,弯折后附于髂骨外板处。
10. 常规闭合切口,石膏裤固定髋关节于外展30°、屈曲与内旋各15°位。6 周后去除石膏裤,主动练习髋关节屈伸活动:鼓励患儿坐起,双手交叉触脚,练习穿袜子。可辅以CPM 机被动锻炼。术后3 个月左右拍片示截骨处愈合,可负重下地。
二、注意事项
1. 暴露髂骨内、外板时,髂嵴上的软骨宜从中心切开。从髂嵴的外侧臀肌附着点处切开,可能完全切断臀肌的血供和神经支配,影响外展肌力,可能是术后跛行的原因之一;
2. 截骨部位是在坐骨大切迹至髂前下棘的上缘,非髂前上、下棘之间;截骨方式为垂直截骨,非外低内高的斜行截骨;
3. 术中感觉截骨远端旋转困难,与耻骨上支骨膜剥离不充分有关;
4. 避免用椎板撑开器、自动拉勾、巾钳同时牵拉、分离截骨的近端和远端,这不仅可导致截骨端后侧的分离,造成下肢不必要的延长,更重要的是截骨远端未作旋转。因为DDH 髋臼病理改变的关键是方向上的异常,只有通过截骨远端的旋转才能获得满意的矫正。
5. 不可用锤子敲入克氏针作固定,造成截骨端后侧的分离,导致不必要的延长骨盆。
6. 防止远端向内侧或后侧移位。
7. 截骨远端向外旋转的程度,是使髂前下棘对应髂前上棘,保持在同一序列上。截骨远端向下、向外旋转过多,可导致过度包容,造成髋臼后倾,临床可有屈髋受限。髋臼后倾时,屈髋时股骨颈与髋臼前缘产生撞击,损伤盂唇和软骨导致早发骨性关节炎。由于截骨远端作为整体旋转,因此术后闭孔较健侧变小。若截骨远端外旋过大,表现为不仅仅是闭孔明显变小,而且坐骨棘显现,作者称之为坐骨棘征阳性,提示外旋过多,髋臼后倾。术中,克氏针固定后检查若屈髋≤90°或拍片显示坐骨棘征阳性,应予调整。
 

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