DDH 早期手术矫正原则与常见问题预防

2011-12-05 文章作者:shenjie 点击量:1020   我要说

骨科在线版权所有,如需转载请注明来自本网站

DDH 的早期治疗指自出生至站立行走前的治疗,以年龄为参照多在18 个月以前。其治疗的主要手段以保守治疗为首选,安全、有效、费用低廉,多可获满意效果。一旦保守治疗失败,或就诊时已不适于保守治疗就应考虑手术治疗。广义的手术治疗指任何需要在麻醉下针对各种DDH 原发和继发病理改变的手术治疗,包括闭合复位前的软组织松解术和姑息治疗手术。狭义的手术治疗指以重建髋关节头臼关系为目的的切开复位和各种截骨术。早期手术治疗是指站立行走前为完成稳定复位而采取的手术治疗。
该阶段髋关节的病理改变包括:关节外髂腰肌肌腱压迫;下关节囊挛缩;脱位的股骨头与髋臼间的关节囊缩窄;关节内占位的圆韧带、臼底脂肪组织、增厚内翻的盂唇、挛缩的髋臼横韧带等;骨性畸形包括髋臼方向、形状、容积异常,股骨前倾角增大、髋外翻等。
手术适应证包括:1)保守治疗失败,其判断标准为采用挽具或牵引2~3 周不能复位;麻醉下手法复位无效或“复位”后安全角小于20°;闭合复位成功,在制动维持过程中再次脱位。2)就诊时年龄大。
手术方法包括髋关节切开复位和各种骨盆截骨术和股骨近端截骨术。切开复位的方法因入路不同分为内侧入路切开复位和前外侧入路切开复位。
内侧入路切开复位(Ferguson 手术)经大腿近端前内侧切口,切断长收肌,经短收肌和大收肌间隙显露并切断髂腰肌,向近侧显露髋关节关节囊前下部,或视需要进一步显露前关节囊。沿髋臼缘切开关节囊,切除圆韧带和臼内脂肪等妨碍复位的软组织填充物,松解下关节囊切断髋臼横韧带,对于高位脱位者需切开前关节囊松解关节囊缩窄部,直视下完成复位,以人类位石膏管型制动。此术式与闭合复位操作具有连续性,操作相对简单,但此入路不为多数医生所熟悉,有损伤旋股内侧血管导致股骨头缺血坏死的风险,且不能有效的紧缩关节囊。
前外侧入路(Smith-Peterson 入路)切开复位经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙向深部显露,并沿髂嵴前1/3 剥离阔筋膜张肌,切断股直肌和髂腰肌,显露内下及前外侧关节囊,T 形切开,清除关节内妨碍复位因素,完成复位,检查安全角,切除多余的关节囊,紧缩缝合。以人类位石膏管型制动。
此术式显露充分,松解彻底,可有效处理关节囊改变,复位效果可靠,唯手术创伤相对较大,多与骨盆截骨同时采用。
早期手术治疗的重点在于通过手术完成髋关节中心复位,故手术过程中确认复位效果尤为重要。术中确认复位效果的方法有:检查安全角;术中X 线造影;检查股骨头复位后关节内负压是否恢复(再脱出时的声响);复位后自关节外髋臼切迹处触摸股骨头复位情况。
验证复位效果的意义在于确认手术操作是否解除了病理因素,故应随探查病理改变的进展和手术处理,逐一检查验证。如:关节囊外松解后,试行复位可了解关节囊是否有挛缩及囊内有无阻挡;又如完成复位后,检查复位稳定性可了解是否存在骨性畸形。完成全部操作后,最好能在术中拍片确认效果。拍片时需注意投照体位必须正确,否则会提供错误信息,影响判断。早期治疗中常见的问题多见于对手术适应证的掌握和复位效果的判断。闭合复位效果不可靠时,盲目采用强迫体位(过度加大髋外展)或延长制动时间;术中发现复位不稳定,采用克氏针固定头臼等所谓补救措施;多不能改善手术效果,只能增加并发症,如:股骨头缺血坏死、关节僵硬等。
如上述,在充分理解DDH 的病理改变和手术原理的基础上,经过系统训练,掌握规范操作,当可最大限度的改善治疗效果,减少并发症。
尽管早期手术治疗可以获得满意的治疗效果,但Salter 报告一组平均45 年随访结果,髋关节保有率为54%。Kotz 报告一组Chiari 截骨术后平均32 年随访结果,髋关节保有率为60%。可见欲改善DDH 的治疗效果,出路还是在于早期筛查诊断,在站立行走前完成治疗。
 

分享到: