DDH 早期保守治疗原则与常见问题预防

2011-12-05 文章作者:shenjie 点击量:1133   我要说

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发育性髋关节异常(Developmental Dysplasia Hip,DDH)是儿童最为常见的骨关节畸形。未经治疗的DDH,随患者生长发育而出现病情的加重和恶化,最终导致髋关节功能丧失,是严重影响人类生存质量的严重病变。
发育性髋关节异常DDH,过去曾称为“先天性髋关节脱位(Congenital Dislocation of Hip,CDH)”。疾病名称的改变,主要因人们对这个疾病认识的深化。
什么是发育性髋关节异常DDH?DDH 是一种与出生缺陷有关的髋关节发育性病变,指髋关节在出生时存在异常并在出生后继续发展恶化的病变。DDH 包括了从髋关节不稳定至髋关节完全脱位过程中的一系列病变。
近年来,随着新生儿和小婴儿超声波髋关节检查技术的推广和普及,DDH 的诊断和治疗也发生了很大的变化,越来越多因为早期诊断的DDH,开始进入治疗领域,需要引起我们的注意,规范化开展DDH 的早期治疗已经迫在眉睫。
DDH 早期治疗,是指诊断成立的DDH 患儿,在行走前完成的治疗。按照正常儿童的生长发育规律,这个治疗时间段应该从出生到18 个月,超过18 个月的DDH 初诊病例,由于其已经开始了自主的行走运动,发育异常的髋关节不可避免地出现了因体重加载而发生的继发性病变,这时的治疗不再归入早期治疗的范畴,而已进入晚期病例的治疗行列。
早期治疗指在病患自主行走前或18 个月以内(含)的治疗,这时的治疗手段主要以保守治疗方法为主,因此,规范保守治疗的方法就是早期治疗工作中必须严肃面对的问题。
保守治疗的原则是通过各种手法、器械和石膏固定达到股骨头和髋臼的同心圆对位,并在同心圆对位的基础上刺激髋臼和股骨近端的发育和成熟。
同心圆对位是保守治疗的基本原则,具体应用时,对于股骨头脱位的病变,首要的任务是复位,然后是复位的维持和稳定。对于股骨头非脱位的病例,保持髋关节屈曲外展,并在此体位下通过有限的活动刺激股骨近端和髋臼的发育。
保守治疗过程中,疗效评估和治疗调整是重要环节,需要引起足够的重视。建议对于6 个月以下的婴儿病例,采用超声波髋关节检查方法进行治疗的跟踪和评价,大于6 个月的病患,则可以采用X 线骨盆摄片、CT 和/或MRI 髋关节扫描,如果需要证实复位是否成功?也可采取髋关节造影的方法。
保守治疗的方法
保守治疗的对象主要是年龄在18 个月(含)以下,病变可分为脱位和非脱位两类。这两种状况下,治疗病变髋关节的手段和方法各有不同。保守治疗非常重视病患的起始治疗年龄,虽然都是18个月(含)以下,各种治疗方法都有其对应的年龄关系,见下表。

保守治疗中的关键步骤
1. 股骨头复位
股骨头复位是保守治疗的第一关键点,也是脱位类DDH 能否获得治疗成功的关键。除了小于6个月婴儿,可以采取Pavlik 吊带尝试自动复位,手法复位均强调在麻醉下进行。手法复位时,应强调采用轻柔手法,在屈髋、屈膝超过90 度时,用拇指推顶大粗隆进行复位。复位后,应保持屈髋角度,增大髋关节外展以获得稳定。
Pavlik 吊带治疗中的自动复位,要求吊带佩戴时保持屈髋90 - 110 度,屈膝,并利用胸前吊带,调整吊带保持双侧下肢自然外展。佩戴时,应鼓励患儿尽量保持仰卧体位(特别在吊带使用前3 周),利用双下肢重力,在自然外展时逐渐达到复位。Pavlik 吊带治疗脱位髋关节的复位过程,应该以吊带佩戴后的3 - 4 周为界,如果在吊带应用后的随访过程中,发现经过3 - 4 周,股骨头仍未能回纳进入髋臼,则应立即停止吊带的使用,改用其他的保守或手术治疗方法。
有学者提出,对于小于3 - 4 月的脱位髋关节,可以采用复位后的Pavlik 吊带佩戴,放弃吊带的自动复位功效,仅利用其作为固定。采用此方法治疗,应严格维持吊带在前3 周的全天候佩戴。
2. 复位的维持
DDH 脱位病例通过手法复位或Pavlik 吊带自然复位后,需要在头臼对位的状况下维持一个阶段,对复位进行巩固。这种维持过程,一般可以通过Pavlik 吊带或石膏固定完成。
Pavlik 吊带治疗脱位髋关节达到复位后,可以通过调整前后吊带使复位得以保持。
手法复位后的石膏固定,通常都在复位过程后直接进行。由主刀医生扶持病患,保持双髋在
屈髋90 – 100 度、屈膝90 度、外展维持在 “安全角”中,绑缚石膏。石膏上至乳头、下至踝上,见下图。

Pavlik 吊带使用,应该在超声检查(小于6个月)或X 线骨盆摄片检查(大于6 个月)指标恢复正常后4 周结束,石膏固定一般维持3 个月。复位维持过程中,保持“安全角”是防止产生并发症的重要措施,无论采用吊带或是石膏,“安全角”的保持都需要特别强调。
内收肌松解。内收长肌在髋关节外展时,具有控制下肢内收和增加股骨头与髋臼压力的作用,一直被认为是影响复位后股骨头血供安全的因素,在DDH 病例复位和石膏固定时应常规进行松解。由于DDH 治疗中,双侧髋关节同时处于相同的外展位置,因此,内收肌松解也应常规双侧同时进行。
3. 支具的选用
支具是DDH 保守治疗中使用广泛的器械,品种繁多。
支具可以大致分为三类:软器具,屈髋外展类支具,外展类支具。软器具以Pavlik 吊带为代表,外展类以行走支具为代表,前者主要用于新生儿和小婴儿,后者主要用于已经学步、但髋臼仍有发育缺陷的大婴儿,使用指征容易掌握。支具中品种最为繁多的是屈髋外展类支具,其治疗的基本作用都是保持髋关节处于适度的屈髋和外展位置,利用下肢活动时的头臼磨合,刺激髋关节的发育。
除了Pavlik 吊带,支具不具备股骨头复位功能,通常用于非脱位DDH 的治疗和脱位DDH 经过复位和石膏固定维持后的巩固性治疗。
选用和佩戴支具应该遵循以下原则:
1) 严格按照患者年龄和运动发育阶段依次选用软器具、屈髋外展支具和外展支具。
2) 仔细评估 DDH 病变程度,确保在头臼对位的情况下使用各类支具。
3) 支具应用前,应与家长有良好的沟通,争取获得家长的支持。告知家长应用中可能出现的问题,减少家长对支具治疗的担心。同时要做好家长的指导工作,教会家长熟悉如何正确佩戴支具和拆卸支具,告知对支具接触点的防护和观察。
4) 适时调整支具,逐步减小屈髋角度。严格控制支具中双下肢的外展,严禁将双下肢维持在极度外展状况。
5) 支具使用的可长可短,医生应根据随访中 DDH 的恢复情况,决定调整和/或拆除支具。非脱位病例支具使用时间,一般不超过1 年;脱位病例支具使用,作为复位维持后的巩固,一般不超过6- 8 个月。应该防止支具使用无限化,无论患儿何时开始接受支具治疗,都不应在2 岁后继续使用。
4.保守治疗的失败病例
保守治疗是年龄小儿18 个月(含)DDH 婴儿的主要治疗手段,多数病例经过保守治疗,髋关节脱位或发育不良状况可以达到痊愈或改善。但保守治疗仍有一定比例的失败病例,包括再脱位和残余性髋臼发育不良。保守治疗失败可以发生在保守治疗的任何时间,并且通常没有病患或家长主诉,对此必须提高警惕,加强随访观察。
再脱位可以发生在吊带、石膏的松动和破损时,也可发生在吊带拆卸、调整和石膏拆除后,只要引起重视,检查时并不难发现。
对于保守治疗失败的病例,如果年龄仍小,尤其是年龄小儿12 个月的婴儿,再次采用保守治疗方法风险很大,可以考虑直接切开复位的方法治疗。手术建议采取前外侧S-P 切开进入,切断股直
肌附着暴露关节囊,打开关节囊后清理关节内的充填物,必要时松解髋横韧带,直视下复位股骨头并确认头臼对合关系良好,缝合关节囊,缝合股直肌断端,逐层缝合至皮肤。术后可以继续采取屈髋屈膝位石膏固定,年龄稍大的病例(大于9 个月),也可采取髋人字形石膏固定。
5.保守治疗中的评价手段
保守治疗前,治疗中和治疗后,都需要对受治病患的髋关节进行检查和评价,记录客观数据,以便日后随访中进行对比。这些评价手段,也因为病患年龄的不同,髋关节组成中软骨成分的不同而不同。
出生新生儿到6 个月婴儿,因为髋关节的主要结构为软骨,超声波髋关节检查是最好的手段,推荐采用R. Graf 方法。Pavlik 吊带治疗中,也建议采取超声波进行跟踪与评价。可以采用Graf方法,也可采用Harcke 方法,后者允许在不脱卸吊带的情况下,直接从髋关节前方观察头臼关系,对于脱位病例的吊带治疗随访具有很实用的意义。国外,超声波髋关节检查可以由骨科医生进行,增加了骨科医生直接观察髋关节的手段。国内,此项技术,特别是经过国标化的Graf 超声波髋关节检查方法和髋关节评价体系,尚未全面普及。作为骨科医生,特别是小儿骨科医生,掌握判读髋关节B 超图片的能力应该作为基本技术之一,尽快学习掌握。
X 线对于小于6 个月的婴儿,观察和评价髋关节有困难。即使可以判读出股骨头的位置,但对于髋臼软骨,尤其是髋臼外侧缘的软骨形态仍难清晰评判。一般建议在6 个月以后采用。
关节造影,在DDH 保守治疗中,可以用来判断股骨头复位的可靠性,也可同时观察头臼间距离,辨别髋臼外侧缘形态以及是否有盂唇内翻等阻碍同心圆复位的因素,近年来使用者增多。
CT 和MRI,随着影像技术的不断发展和进步,CT 和MRI 也已开始进入了DDH 保守治疗的评价方法之中,尤其是CT 在保守治疗复位对于股骨头是否真正同心圆对位,MRI 对于髋臼软骨结构形态具有直接、准确判断的优势,开始得到了越来越多的开展。但是,射线、需要镇静和高额费用仍然是推广使用中的主要障碍。
 

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