COA2011 慢性踝关节前外侧不稳的手术治疗

2011-12-02 文章作者:shenjie 点击量:892   我要说

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近年来,慢性踝关节外侧不稳的治疗越来越得到重视,多数学者认为,当慢性踝关节外侧不稳的诊断确立后,应积极进行早期手术治疗。维持踝关节外侧稳定性的主要结构是外侧副韧带,包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。其中,距腓前韧带和跟腓韧带是最易致伤的结构,几乎所有外侧副韧带的损伤都集中于二者。长期的踝关节不稳定可以导致关节软骨变性和骨软骨损伤等一系列继发病损,最终导致骨关节病的发生。因此,绝大多数学者主张采用手术方法治疗踝关节前外侧不稳。
现将我所从1999年5月至2007年2月收治手术的106例病例总结报告如下:
1、资料与方法
1. 1 一般资料 1999年5 月~2007年2月在我所因外伤所致慢性踝关节前外侧不稳接受手术的患者共106例, 其中,男71例,女35例;年龄l4— 33岁,平均21.5岁;运动员22例,学生16例,干部或职员18例,军人或警察14例,演员11例(杂技、舞蹈、戏曲),教师8例(体育教师5例),其他17例;踝关节明确外伤史106例,其中内翻伤58例,旋后伤29例,不详19例,病程3个月-12年,平均1.2年,一年内反复扭伤3次以上26例。患者主要症状体征:踝关节疼痛106例,不稳感78例,活动受限35例,绞锁感14例,外侧关节间隙压疼85例,抽屉试验(﹢) 106例,踝关节内翻试验阳性58例;辅助检查:摄X线片106例,应力位X线片32例(阳性发现26例),MRI85例(阳性发现68例)。
手术所见:单纯修复距腓前韧带48例,单纯修复跟腓韧带3例,同时修复距腓前韧带和跟腓韧带55例。
1. 2 手术方法
首先行踝关节镜探查,清理增生的滑膜,廓清视野,发现病变随即进行相应处理,如软骨和骨软骨损伤行病灶清理术或微骨折术、游离体取出术、影响踝关节背伸的骨赘予以切除等。关节镜手术结束后,取踝关节前外侧斜行切口,约5-7cm。依次切开各层,注意保护,腓肠神经和腓浅神经分支,充分暴露外踝前下方,此时应重复抽屉试验和过度内翻试验,按以下几种情况做相应处理:①单纯跟腓韧带断裂:,探查距腓前韧带和跟腓韧带。仅在外踝尖处切开,如发现撕脱骨块要予以切除。如跟腓韧带形态尚好,仅为松弛,可将跟腓韧带于腓骨远端的止点处(并带有腓骨的骨膜,宽约0.7cm,长1—1.5cm)外踝切下,用2-0 涤纶编织线缝合备用,用电钻在外踝尖原止点处钻孔,再用鹅眉凿扩大,用直径2mm 克氏针在距外踝尖10-15mm 处钻孔2 个,孔间距5mm.并与止点骨孔相通,用细钢丝将上述备用缝线分别从两个骨孔引出并穿过骨膜,此时应注意勿伤距腓前韧带及距腓后韧带于腓骨上的止点,在踝关节外翻位,将跟腓韧带缝线拉紧打结,此时可见跟腓韧带上移约5mm 左右,重复过度内翻试验应为阴性。②单纯距腓前韧带断裂(仅抽屉试验阳性):在外踝前缘纵行切开关节囊,剥离部分骨膜,用直径2mm 克氏针在外踝前缘与软骨面交界处钻孔3 个,孔间距5mm.再在外踝表面并排钻孔3 个,并使其相通,备用。用2-0 涤纶编织线缝合距腓前韧带残端和前外侧关节囊两针,用细钢丝将上述备用缝线分别从3 个骨孔引出并穿过骨膜,于踝关节背伸90 度拉紧缝线打结,8 字缝合关节囊数针,行关节囊紧缩术。重复抽屉试验应为阴性。③如探查中发现距腓前韧带和跟腓韧带均已断裂,则应上述两种手术同时进行。
术后棉花垫加压包扎;石膏前后夹板固定于踝关节背伸外翻位。术后2周伤口拆线,术后3周去除石膏,换用踝关节支具部分负重行走,并进行踝关节跖屈、背伸活动。术后6周可开始踝关节被动屈伸活动,去拐行走,9周开始逐渐恢复快走和慢跑等运动,12周恢复正常训练。
1. 3 评价方法
运用踝关节镜技术,结合查体及MRI等辅助检查,观察慢性踝关节前外侧不稳患者踝关节膜炎性增生、软骨损伤、软组织撞击综合症、骨软骨损伤、关节游离体等继发病损。
临床疗效主要观察术后患者在行走或活动时有无疼痛、不稳定感以及踝关节活动受限等不适感,运用美国AOFAS足踝评分系统对患者手术前后踝关节功能进行评估,数据采用SPSS 统计软件处理。同时对患者术后的主观感觉进行评估。
2、结果
2. 1
本组病例5例同时行距下关节镜探查,术前诊断:距腓前韧带损伤48例,跟腓韧带损伤3例,距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤的患者55例。继发软骨和骨软骨损伤47例,占54.65%(距骨骨软骨损伤32例,其中全层剥脱8例,合并胫骨关节面损伤12例)。滑膜炎性增生76例,占88.37%;软组织撞击综合症14例,占16.28%;游离体10例,占11.63%;距后三角骨损伤3例,占3.49%;距下关节滑膜炎或骨性关节病5例,占5.81% (跟距骨间韧带损伤2例)。距腓前韧带损伤、跟腓韧带损伤及两者同时损伤关节镜下继发病损情况详见表1。

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2. 2 临床疗效评价 本组患者通过门诊或电话随访92例,失访14例。随访时间12个月-111个月的随访,平均31.2个月。患者主观满意度调查结果:优55例,良37例,一般11例,差3例,优良率为86.8%。AOFAS后足评分(AHS):同时修复距腓前韧带和跟腓韧带组术前66.7±5.9分;术后88.7±8.4分。术后较术前平均提高18.3分,具有统计学差异(t=9.025, P<0.001),17例高于80分(80分以上为优良)。单纯修复距腓前韧带组术前67.9±6.6分;术后89.8±8.2分。术后较术前平均提高18.9分,具有统计学差异(t=9.103, P<0.001),19例高于80分。(详见表2)

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3、讨论
1、 踝关节韧带的解剖与生物力学特性:踝关节外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三部分组成。这些韧带的长度、强度和损伤的机会不同。距腓前韧带起自腓骨下端前缘,水平向前内侧, 附着于距骨颈部, 平均长20mm、宽10mm、厚2mm。足行走时, 其纤维方向与水平面成角75°,足跖屈时, 其纤维方向与水平垂直。它是外踝主要的稳定性因素, 对踝关节屈伸、内翻起约束作用。跟腓韧带是呈圆柱形、条束状, 平均长20mm、宽5mm、厚3mm。起自外踝尖,止于跟骨后外侧小结节。
它同腓骨短肌腱鞘紧相连。其作用是阻止跟骨、距骨内翻。距腓后韧带是三根韧带中最强的,纤维方向与水平面平行。只有当踝关节极度背屈时, 它才紧张, 对踝关节背屈起限制作用[1]。距腓前韧带最大载荷和屈服时吸收的能量在三条韧带中最低,分别是跟腓韧带的2/5、距腓后韧带的1/2[2]。因此, 距腓前韧带最易损伤,单纯跟腓韧带或距腓后韧带损伤很少见。奥田龙三等[3]报告,距腓前韧带和跟腓韧带合并损伤占踝关节外侧副韧带损伤的56%。本组106例踝关节外侧副韧带损伤中距腓前韧带和跟腓韧带合并损伤51.89%。表明距腓前韧带和跟腓韧带复合损伤在临床上并不少见。
2、慢性踝关节外侧不稳继发病损关节镜下表现:慢性踝关节不稳的患者中相当一部分人伴随关节疼痛,肿胀,打软,绞锁甚至活动受限等症状。这些症状都是由于踝关节扭伤后,关节不稳产生的一系列病理变化所至。随着关节镜在骨科和运动医学中的应用和推广,使用关节镜对上述病症进行诊断和治疗成为可能,但目前国内尚未见慢性踝关节外侧不稳继发病损关节镜下表现的相关报道。
目前我所已在修复外踝韧带前常规进行踝关节镜探查,并对各继发病损进行相应治疗,而且获得了很好的效果。踝关节扭伤后关节内可发生一系列病理变化,通过本组病例踝关节镜探查显示主要为滑膜炎性增生和关节软骨、骨软骨损伤损伤,分别为76例和47例,其他依次为软组织撞击综合征,游离体,骨关节病,距后三角骨损伤。本组106例踝关节镜手术中, 有79例得出2种以上病理诊断,占74.5%, 得出3种以上病理诊断的27例,占25.47%。
我们认为进行外踝韧带修复重建手术前,使用关节镜进行探查及相应病变处理应当成为常规。慢性踝关节前外侧不稳应及时诊断,合理治疗。常规照片未发现异常时,应积极进行MRI检查,明确有无软骨和骨软骨损伤并可观察韧带断裂情况,必要时进行合理的固定,避免由于韧带断裂造成关节不稳,从而引起一系列继发病损。
3、踝关节慢性前外侧不稳的手术方式可分为两大类: 非解剖学韧带重建术和解剖学韧带重建术。非解剖学韧带重建术是以移植肌腱做替代重建。解剖学韧带重建术是指对断裂的韧带做直接的修补或做断端重叠缝合。在两大类手术比较上,多数学者认为解剖修复较韧带重建好,应列为首选。
Karlsson 等[4]报道60 例外侧踝关节韧带损伤病例,分别采用解剖修复和韧带重建治疗(每组30例) ,前者优良率为90 % ,后者为83 % ,两组关节稳定性恢复差别不大,但后者手术时间明显长于前者,并发症更多,可能因后者手术暴露更广泛所致,结论得出能解剖修复者不必行韧带重建。另有研究显示[5]韧带重建技术,在许多病例中常导致后足运动减少或丧失。Becker 等[6]通过综合对比两种手术效果,亦推荐对于慢性韧带损伤选择手术治疗应首选解剖修复,并尽可能利用周边组织加强,其次选择韧带重建(如Watson Jones 法)。
本组患者全部选择解剖修复手术。作者认为:解剖修复无需牺牲其他有用组织,可有效避免相应并发症的出现。通过修复韧带的解剖结构恢复其正常的张力,这是重建关节本体感觉的基础,这种术式不仅可以维持踝关节的稳定,而且能很好恢复功能,手术操作相对简单,并发症少。而韧带重建则需要取自体有用组织(多为腓骨肌腱或股簿肌腱) ,手术暴露广泛,操作相对复杂,手术时间长,易引起后足运动失衡,而且韧带的替代物虽可维持关节的稳定性,但无本体感觉,不能预防再次损伤。

4、国外文献报道,距腓前韧带和跟腓韧带复合损伤时,单纯修复距腓前韧带的效果优于修复两种韧带[7]。Sugimoto 等[8]报告,踝关节外侧副韧带复合损伤时,跟腓韧带修复组和未修复组的术后效果没有显著差异。国内研究报道[9]通过跟腓韧带修复组和未修复组的临床研究表明,出现关节疼痛和活动受限患者的发生率修复组高于未修复组,但两组间无显著差异。跖屈内翻和背屈内翻时的距骨前移率(ΔATT)以及距骨倾斜角(TT)值在术前及术后两组间也无显著差异。距腓前韧带和跟腓韧带复合损伤时单纯修复距腓前韧带与两种韧带同时修复的临床疗效无明显差异,并且关节疼痛发生率有减少的趋势。我们的经验认为,距腓前韧带和跟腓韧带复合损伤时距腓前韧带必须修复,而跟腓韧带在腓骨附着处撕脱损伤时给予修复,否则可以不予修复。
 

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