髋关节镜技术

2011-12-02 文章作者:shenjie 点击量:889   我要说

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早在1931 年Burman 首次报道髋关节镜技术的初步尝试,但限于当时的技术条件和对髋关节生理的认识,手术未取得实质进展。自1977 年Gross 再次使用髋关节镜以后,此技术有了进一步发展。真正应用在临床是在上世纪90 年代,随着对髋关节解剖的深入理解,髋关节牵引技术的改善,手术器械的发展,尽管受髋关节解剖的限制,髋关节镜微创技术仍取得了长足进步,McCarthy 等和O’Leary 等报告了关节镜下行盂唇损伤的清除取得较好效果。髋关节在自然状态下的间隙很窄,无法进行探查和操作,需要标准骨折床或者牵引装置,并且需要在C-臂X线透视机下监控操作。
髋关节镜手术的应用解剖
髋关节周围骨性标志的触诊比较简单直接,必须熟悉这些标志以及它们和深部软组织的关系。
主要的体表标志包括大转子、耻骨联合、髂前上棘、腹股沟韧带、髂嵴、髂后上棘和坐骨,这些标志是术中正确定向的关键所在。注意在消毒前应该通过触诊并标记好入路的位置,因为铺单后某些定位时依赖的标记不能暴露在术野中,此时定位会出现困难。
髋关节周围有丰富的神经血管束,前方有股神经血管束(神经,动脉,静脉),经腹股沟韧带中点深方出骨盆,在髂腰肌前方下行,支配下肢血运和股部运动和感觉。股深动脉自股动脉分出后很快发出旋股外侧动脉分支。旋股外侧动脉的升枝沿转子间线方向上升。外侧有股外侧皮神经,起于腰丛,在近髂前上棘处经腹股沟韧带深方出骨盆该神经对外界压力敏感,前入路位置偏内有可能损伤之。
在后方,共有10 支血管神经结构经由坐骨切迹发出,臀上血管神经束是其中最靠上的一支。它在臀中肌与臀小肌之间从后向前穿行,支配并营养上述两块肌肉。坐骨神经在梨状肌肌腱下方出坐骨切迹,向远端垂直前行。第一穿动脉的升枝,臀下动脉降枝,旋股内外侧动脉的水平枝。在股方肌的下缘形成复杂的血管吻合。
髋臼向外侧倾斜,与水平面成角约35°,同时其后缘高于前缘,向前倾斜约为20°。髋臼的关节面呈马蹄形或新月形(图x.1.5),中心下部分不参与形成关节面,被脂肪垫及滑膜覆盖。这一部分区域还是圆韧带的髋臼止点。髋臼前后两部分通过下方的横韧带相连,形成完整的髋臼窝。
盂唇是贴附于髋臼骨边缘的纤维软骨结构,起到加深髋臼的作用,盂唇并非一均质的结构,不同部位间会有差异。盂唇止于髋臼的前后缘,并与髋臼横韧带相延续,使得髋臼成为完整的环形。
股骨头有关节面部分构成球体的三分之二,与髋臼相咬合,股骨头关节面的中心有一小凹陷,称之为股骨头小凹,是圆韧带股骨端的止点。股骨颈干角平均为125°,股骨颈前倾角约14°。髋关节的骨性结构特点使得其具有先天的稳定性,坚韧的关节囊韧带复合体结构又进一步加强了它的稳定性。在前方关节囊形成了髂股韧带,又称为Bigelow 韧带。在后方,坐骨股骨韧带也同样呈螺旋形,起于髋臼后缘,止于股骨颈外上、大转子基底部内侧。
在关节前下方有相对较薄弱的耻骨股骨韧带加强,它起于髋臼耻骨部的边缘,与髂股韧带起点的内侧缘有重叠。它的纤维走行同样是螺旋形的,在伸髋过程中能从内侧向髋臼牵拉股骨头。由于髋关节囊在屈曲、内收及轻度内旋时最松弛,伸直时紧张,所以当创伤、感染时,髋关节通常处于轻微屈曲休息位,在进行髋关节镜手术时,屈髋能使关节囊松弛,更利于手术。第四股韧带是股骨头韧带,即圆韧带。它连接于髋臼窝与股骨头小凹之间,虽然它处于关节囊内,但它被滑膜包绕,仍属于滑膜外结构。此韧带较薄弱,对维持关节稳定无甚影响,其大小及强度变异较大,有时甚至缺如。圆韧带的生理意义仍有许多未知之处。
髋关节镜器械
为了更好地完成髋关节手术,必须准备30°和70°关节镜。30°镜适于观察关节中部,应用此角度关节镜术者也容易找到方向感,因此它适应于手术开始尤其是建立入路时使用。70°镜适于观察周边,视角更大,通过旋转可观察到更广泛的区域,可更好地观察股骨头周围和盂唇而不需要增加额外的入路,由于髋关节套管被肥厚的肌肉和坚实的关节囊固定,往往不能像膝关节镜手术那样灵活移动关节镜,70°关节镜就显得十分重要。对于体形较瘦的病人,膝关节镜及膝关节器械也能使用,对于体形较大应选择加长的关节镜器械(图x.2.1-2)。
髋部肥厚的组织决定了入路的困难,不通过套管系统,手术器械很难反复进入关节内,所以,
必须准备足够长的套管系统、导向用的长穿刺针以及可以通过穿刺针放入关节的富有弹性的导向导丝。套管系统包括4.5mm、5.5mm、6mm 套管和相应的穿刺锥,穿刺锥有两种,一种穿刺锥中心有小孔,可通过导向导丝,在建立入路时十分中央,一种为实心穿刺锥,可以封堵套管和建立髋关节周围入路时应用。
直抓钳、弯抓钳,直刨刀和弯刨刀都是必须的。髋关节镜刨刀长度是普通长度的一倍,否则无法通过套管系统放入关节。弯曲的器械和刨刀不能通过套管时,要使用滑槽。由于不能使用止血带,髋关节镜时的出血在所难免,会影响视野的清晰度,射频可用于凝血和切割关节囊、盂唇等组织,因为是可弯曲的刀头,它们可以到达金属器械所不能触及的部位。因为能准确地控制和记录压力和流量,灌注泵已经被广泛采用。
术前准备、麻醉、体位与入路
全身麻醉和硬膜外麻醉都能满足手术要求,但在使用硬膜外麻醉时,有时需要另加运动神经阻滞以使肌肉放松。患者体位可选择侧卧位和仰卧位完成,常常需要专用的牵引装置或普通的骨折牵引床进行牵引。牵引时,患者的足部要用衬垫包裹好,避免被牵引器械夹伤皮肤。将大腿轻度外展,以便放置会阴柱。检查外生殖器的位置,确保没有被会阴柱压迫。将足部固定于牵引臂,在手术开始前不能施加大的牵引力量,保持下肢位置稳定即可。在摆放荧光透视C 型臂的时候将其探头的中心放在大转子水平。铺巾的范围应上至髂嵴,下及大转子远端15 厘米,前至髂前上棘矢状线,后至坐骨结节。
为保证良好的手术视野和手术操作的安全,股骨髋臼关节至少应分离1.2 厘米。安全的牵引和止血带一样需要注意时间和力量。牵引力量小于75 磅,牵引时间在2 小时以内是安全的。髋关节镜医师应认识到“牵引不足或牵引过度有可能导致相关的合并征”,在手术过程中应将关节面分离,以便手术器械的进入。建议在所有的准备工作完成,检查各种仪器均已打开并正常工作后才开始牵引,要准确记录牵引的时间和力量。关节间隙外的手术操作无须牵引辅助,在关节间隙内的操作结束后即应放松牵引。
下肢体位
在牵引时,将髋关节置于中立位、屈曲15°、外展15°位,此体位是关节囊最为松弛的位置,也是手术开始时的体位,在手术过程中可以加以调节。另外,有时为了取得更好的视野,可以增加外展的角度。
在C 型臂的引导下开始外侧入路,导针在股骨头和髋臼之间进入关节,通常导针应靠近股骨头侧,以避免刺伤盂唇。听到“嘶嘶”声意味着关节的负压密封被打破了,关节可以被进一步牵开。得到适宜的牵引后(通常要大于1.2 厘米),通过导管放入导丝,用11 号刀片切开皮肤。顺着导丝
将关节镜套管放入关节,在放置过程中保持导丝在套管圆心,以避免导丝折弯或断裂。
如果套管进入关节困难,应怀疑导丝是否穿入盂唇,这时最好重新开始入路,以避免损伤盂唇。一些髋关节比较僵硬的患者,其前关节囊往往比较厚,难以穿透。对于这类病人最好从后外侧入路开始,并使用长柄刀通过关节镜套管轻轻切开关节囊。在进入关节时应保持轻柔,避免磨损软骨。
置入30°镜,在空气中观察关节。紧接着在关节镜直视下作后外侧入路。这种体位和入路比较安全,能减少医源性的创伤。在需要时可加作前侧入路,但大多数时候是不必要的。
置镜后首先看到的是髋臼及其结构。在使用30°镜时,首先检查髋臼窝和脂肪垫。这时观察到出血点是正常的,因为关节牵引会对血管产生负压作用。脂肪垫萎缩提示关节内 有异常,进一步检查有无游离体或髋臼窝的骨赘。将关节镜向中央部深入,以观察圆韧带,检查有无韧带撕裂或撕脱。
除非患者关节过度松弛,通常很难观察到髋臼横韧带。
向后及向下旋转关节镜,观察关节后三分之一。在关节的边缘探查后侧盂唇,检查盂唇后方是否有游离体。检查盂唇有无磨损或撕裂,软骨有无损伤。然后检查关节中三分之一,观察有无盂唇软骨分离,盂唇磨损或者退行性改变。大多数时候盂唇是光滑的。
随即将关节镜转向前三分之一,检查有无盂唇肥大。将视野向上移至关节上侧间隙,从前向后检查非关节软骨区域,检查有无囊肿或骨刺形成,是否有盂唇撕裂。在整个操作过程中,应使用探针或探钩进行检查。接下来按同样的方法尽可能的检查股骨头,必要时可以旋转下肢。有学者建议在这时改用70°镜,70°镜能观察到髋臼窝深处,也更容易看到股骨头小凹及圆韧带的止点。
如果从前外入路的观察不能满意,可以经后外入路重复进行探查。在关节探查完成后开始下一步的手术。
关节间隙内操作完成后,可以放松牵引以便旋转或伸曲髋关节。如果需要进行非关节间隙内的手术,可以将髋关节置于旋转中立位,稍屈曲,穿刺针沿着股骨颈向头颈结合处穿刺,沿导丝置入关节镜套管,观察关节囊周围。首先可以看到股骨头似乎是坐在盂唇之中。镜下能观察到轮匝韧带区域,也能看到系带样的血管进入股骨颈。向深方及后方进镜检查后侧间隙有无游离体。
安全的牵引应注意应用衬垫良好的会阴柱(>9 厘米)、牵引力量要小于70 磅、持续牵引时间不超过2 小时。
髋关节镜适应症和禁忌症
随着科学技术的进步和认识的不断进步,手术的适应症还会不断增加。手术要取得满意的治疗效果,选择适宜的病患是一个关键,如果选择病例不当,即便手术操作再完美也只能带来失败的结果。即使患者罹患列表中的疾患,也要考虑患者当时的主要症状,因为对于某些疾患,髋关节镜只能解除部分症状,如果患者存在的主要问题不能解决,手术的效果就不能令患者满意,所以手术前要了解患者对手术效果的期望值,这种期望值不能超出手术所能达到的效果,这一点要引起手术者的充分重视。

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髋关节镜手术的并发症与预防
髋关节镜的并发症较少,发病率为1.34%,多发生在医师早期的病例中。最常见的合并征是牵引引起的神经血管牵拉伤,其中最常见的受损神经是坐骨神经,这类损伤与牵引时间过长有关,因此牵引时间应控制在2 小时以内,如手术时间必须延长,应间断牵引。我个人的经验是入路时保持较大力量的牵引,一旦入路建立,缓慢放松牵引,并在关节镜直视下观察,达到满意的牵引效果后,保持牵引的力量。屈髋,可以放松关节囊,容易牵引,然而屈髋会使得坐骨神经张力增高,增加损伤的风险,因为牵拉性的神经损伤似乎最容易波及坐骨神经,所以Byrd 建议牵引过程中应保持髋关节伸直或仅稍屈(<10°)。
值得注意的是牵引过程中下肢延长的长度仅在1 厘米左右,与股神经和坐骨神经的全长相比,这一小变化似乎微不足道,神经的损伤或许仅仅是因为有些患者的神经容易受损伤,但目前尚无资料证实。对于伴有根性的或者是炎性神经疼痛的髋关节病变患者,牵引有加重神经症状的风险。
除牵引引起的损伤外,神经血管结构直接损伤的可能也同样存在,解剖研究表明在入路位置正确的前提下神经血管结构都在安全的距离外,但是还是有股神经麻痹和股神经撕裂的报道。由于靠近股外侧皮神经,前方入路经常容易损伤该神经,向内移动前侧入路位置会增加损伤股神经的风险,向外移动则只有到达前外侧入路的位置才有可能避免损伤股外侧皮神经。在切皮时进刀太深以至于切断股外侧皮神经的分。但即使是正确操作的情况下,股外侧皮神经小分支损伤还是会发生。在前侧入路水平,股外侧皮神经已经分为多个小支,即使出现损伤,累及的也仅是其中一小支分支,只有小片区域的皮肤感觉会减退。前侧入路是髋关节镜手术中重要的入路,只有通过它才能观察和到达许多的凹陷区域。因此在手术前应向患者交代有损伤部分股外侧皮神经的可能。
髋关节镜手术时需要在会阴部放置会阴柱以对抗关节牵引的力量。这一装置有可能会造成会阴部压伤,尤其是会阴神经失用。Eriksson 曾经报道过会阴部软组织压迫坏死的案例,这种并发症多发生在关节镜开展的早期,足够的衬垫及合理的放置会阴柱的位置应该能避免这类损伤。同时还应考虑到关节牵引力量大小的影响。
会阴部压伤最常见的问题是一过性的会阴神经麻痹。Glick 在其早期的病例中报道过这种损伤,但在改用特定的牵引装置后发病减少。Byrd 曾报道过2 例会阴神经失用,但他认为并非手术中的牵引力量过大,手术时间长或会阴柱的位置及衬垫的原因。
Byrd 曾观察到有患者术后出现一过性的大腿中部感觉迟钝,他认为这是闭孔神经麻痹的表现。
这一案例说明将会阴柱向外移或许能降低会阴神经受压的风险,但有可能造成其他部位的压迫。大多数牵引系统使用某种装置固定下肢的远端,包括足部及踝关节。在牵引开始前应确保足踝部位有足够的衬垫保护。虽然部分患者在手术后有短期的足踝部疼痛,但至今尚无大的压伤的报道。
大量的灌洗液外渗引起严重的并发症,甚至可引起心脏骤停,在局麻的患者可因为灌洗液外渗刺激腹膜,引起严重的下腹疼痛。诱发因素包括手术时间过长、新鲜的髋臼骨折、关节囊外的手术操作,为了防止这一并发症,应该注意:1)使用压力控制入水泵能够减少灌洗液渗出的发病率,单纯依赖重力灌洗,液体的流量和压力的可控性差;2)应尽量缩短手术时间,当然这并不意味仓促的手术,应在术前制定好充分的计划;3)如果手术确实遇到困难,同时出现了严重的灌洗液外渗,在必要时应停止手术,以避免更大的风险;4) 在处理有髋臼骨折患者时,应推迟数周,等骨折早期愈合后再手术。
就并发症而言,关节内结构损伤是最常见的,也是很少被提及的,但并不意味它们都是微不足道的,事实上,医源性的损伤造成了相当一部分患者术后的不良结果。这类损伤与牵引不充分有关。
要减少关节的损伤,首先要保证足够的关节间隙以便器械进入。在放置第一个入路时,要使用C 型臂透视准确地定位,以避免穿透盂唇或划伤股骨头。放置随后的入路应在关节镜直接引导下进行。
从理论上分析,关节牵引和灌洗液对关节囊的膨胀作用有影响股骨头血供的可能。
对于关节镜手术而言,感染是十分罕见的合并征,其总的发生率为0.07%,但一旦发生,后果较严重。
 

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