一、拇内翻的分型与术式选择
(一) 拇内翻的分型
拇内翻是指拇趾向内侧偏斜的一种拇趾畸形。临床上较为少见。发生拇内翻的原因有先天与后天之分，但大都为后天获得性。后天获得性的原因大体有以下几种：①姆外翻手术的并发症，临床上最为常见。文献报道拇外翻术后并发拇内翻的几率差异很大，有作者报道为0，但有高达17％者；足应引起我们的重视。②创伤：创伤引起的跖趾关节内及其附近骨折的畸形愈合，以及损伤了跖趾关节的关节囊和韧带引起软组织不平衡。③炎症：跖趾关节痛风、类风湿性关节炎、结核等炎症性疾病引起关节结构的破坏。④神经肌肉病变引起跖趾关节周围肌力不平衡。⑤其它：如腓侧籽骨切除后与烧伤后瘢痕挛缩等造成。
1、根据拇内翻畸形的表现可分为三个类型。
（1）单平面畸形：表现在水平面的内翻畸形，临床上最常见。我们收治的一组36 例病人中，29 例为此形患者，占80.55%。
（2）两个平面畸形：即拇趾同时有水平面的内翻与失状面的背伸或屈曲畸形。其中主要是内翻合并背伸，本组中有3 例（3/36，8.4%）；此类病人中少数可合并趾间关节屈曲畸形。1 例为脑瘫后遗症患者，因肌力不平衡造成拇趾内翻伴有屈曲畸形。
（3）三个平面畸形：此类病人拇趾除有以上两个平面畸形外，在冠状面上伴有内旋或外旋畸形。
此型可见于跖趾关节炎症与创伤引起的拇内翻患者。本组见于类风湿性关节炎和跖趾关节内骨折畸形愈合引发的各1 例。
2、按照拇内翻僵硬的程度分类：
（1）柔软型拇内翻或称可复性拇内翻；即在非负重情况下，拇内翻畸形可被动无阻力的获得纠正。
（2）僵硬型拇内翻：包括两种情况，①在非负重情况下，检查者在施加外力的情况下可被动纠正拇内翻畸形。②拇内翻合并有跖趾关节活动范围减少，在施加外力的情况下部分患者的活动度可达到正常范围，但也有患者达不到正常范围。
（3）固定型拇内翻，即拇内翻的畸形已固定，检查时通过外力不能纠正拇内翻畸形。
3、按IMA 的情况分类：
正常情况下人类的拇趾有生理性的IMA，此角度一般小于9º。拇内翻的病人可以有正常范围的IMA。这是因为大多数拇内翻患者，其第1、2 跖骨的关系并未发生异常的变化。但有少数患者，如第1 跖骨干骨折畸形愈合或跖骨截骨矫正拇外翻畸形术中，因外移截骨远端过度而造成IMA 过小甚至成为负数而继发拇内翻畸形；此类病人往往需要截骨矫正IMA 方可纠正拇内翻畸形。有鉴于此，将拇内翻分为：IMA＞0º和＜0º两类。
（二）拇内翻手术治疗的术式选择
根据我们的临床经验提出拇内翻矫形术式选择的原则如下：
1、没有症状的拇内翻不选择手术治疗。拇内翻尤其医源性拇内翻患者，如果畸形轻微多无临床症状；加之患趾先前有过创伤、炎症或已接受过一次手术；如果再次手术不但增加了拇内翻矫形手术的困难，而且容易产生拇僵硬等并发症。所以我们认为不是对所有的拇内翻患者均施行手术治疗，手术疗法只适用于那些有明显临床症状和畸形，影响病人穿鞋和足的行走、负重功能，病人又迫切要求手术治疗的患者。
2、IMA＞0°的柔软型拇内翻，可施行软组织松解重建手术效果理想。这些手术有Clark、Myerson及Johnson 和Spiegl 术式。术中：①对伴有拇趾背伸者，可行拇长伸肌腱延长治疗之。②对趾间关节有屈曲畸形者，术中可将拇长伸肌腱移位至近节趾骨基底，同时行趾间关节融合。③对有三个平面均有畸形的患者，还应注意纠正拇趾的旋转畸形；通过切断松解引起旋转的挛缩的软组织，紧缩缝合与其拮抗的松弛的软组织的平衡软组织手术加以矫正，术后用两枚克氏针从趾骨经过跖骨头固定3 周，维持被矫正的位置；有骨性因素造成旋转畸形的可能需要施行截骨术方可矫正畸形。
3、IMA＞0°的僵硬型拇内翻，此类患者仍可施行上述软组织松解重建术，但术中应彻底松解内侧挛缩的关节囊等软组织，使僵硬的拇内翻变为柔软型拇内翻。这样才会获得好的疗效。如果第一跖趾关节的活动度降低到正常50%以下时，与其做软组织松解重建手术，不如做跖趾关节融合术更好。
4、IMA＞0°的固定型拇内翻。此类患者第一跖趾关节多有骨关节畸形、骨性关节炎、创伤性关节炎等严重的关节病变，需视患者情况施行跖趾关节成形术。如行Keller、人工跖趾关节置换、或术后对负重行走功能有一定要求的可行跖趾关节融合术。但应注意，对拟行跖趾关节融合者，若伴有趾间关节屈曲畸形，不能同时行趾间关节融合；此类病人可予以人工趾间关节置换术。
5、IMA＜0º、即其成为负数的拇内翻，分两种情况予以处理：
（1） IMA 在0°— -3°之间者。可先试行Clark 软组织松解重建术，若术后能自行维持拇趾于被矫正的位置，即可不行骨性手术。
（2）IMA≤-3°者，可行跖骨远端截骨如Chrovon 术式，截骨后将远端内移纠正过小的IMA。若截骨后当在松解内侧软组织后仍不能完全纠正拇内翻畸形时，需加行Myerson 等软组织重建术方能彻底矫正拇内翻畸形。
6、关节在失状面的活动度对手术的选择考虑。 跖趾关节在失状面的活动大于正常的60%，没有骨性关节炎者，可行软组织手术。若活动度小于40—50%时应考虑行跖趾关节成形术。
7、跖趾关节结构对手术选择的考虑。跖趾关节有骨关节炎、创伤性关节炎或其它炎症性病变者，应选择关节成形术。关节有骨结构异常，造成矢状面不稳定，或影响术后跖趾关节的稳定及功能者也应行关节成形术。
二、软组织手术治疗拇内翻
（一）软组织松解术
【适应证】适用于拇外翻手术矫形因过度紧缩内侧关节囊或长期固定拇趾于内翻位并发的拇内翻，而且患者的IMA 是在大于5°的正常生理范围内、第1 跖趾关节活动范围正常，无骨结构异常（或骨结构异常已纠正）、关节不稳与各种关节炎等病变者。
【禁忌证】患者的IMA＜0º，第1 跖趾关节失状面活动范围＜正常的60%，关节骨结构异常导致关节不稳定，或存在明显的各种关节炎等病变者应视为禁忌。
【麻醉体位】局部神经阻滞麻醉、踝部神经阻滞麻醉或椎管内神经阻滞麻醉，仰卧位
【操作步骤】切口：一般采用原拇外翻矫形术遗留的皮肤瘢痕作为切口进入。亦可将原皮肤瘢痕切除后进入。显露：切开皮肤皮下组织后向两侧皮下做潜行分离游离皮瓣，内侧达关节囊的跖侧与内侧交界处，外侧显露出跖骨外侧面。在关节囊外侧从近节趾骨基底开始向远端做一U 形切开，直达骨膜；行关节囊与骨膜下剥离，即可形成一个舌形关节囊骨膜瓣。使此瓣的宽度1.5cm、长度3cm。注意仔细操作保持U 形瓣的完整。松解矫形：术者用手指轻轻的边向外推拇趾边将跖趾关节内侧的瘢痕组织、挛缩的内侧关节囊予以横行切开，以松解内侧软组织。如果有胫侧籽骨向内侧脱位或感到内侧软组织仍较紧张影响复位，可将籽骨内侧与软组织的粘连彻底切断松解。有籽骨脱位者则向外侧推移动脱位的籽骨使其复位。如不能复位或复位后在跖骨头跖侧明显突出者，可切除胫侧籽骨。如果感到拇展肌有挛缩影响拇趾的复位，可显露出拇展肌在腱腹交界处斜行切开延长该肌而松解内侧软组织。继续向外推移拇趾矫正拇内翻并使拇趾具有生理性拇外翻，此时拇内翻畸形多可逐渐获得矫正。如果内侧软组织松解完成后，仍然不能矫正拇内翻应检查是否为跖骨头外侧的关节囊和瘫痕组织影响复位。若是此原因，可纵行部分切除跖趾关节外侧瘫痕和关节囊以彻底矫正拇内翻。去除推移拇趾的外力，如果拇趾可以维持被矫正的位置，则手术目的达到。若拇趾不能维持生理性外翻的位置，可能需要行软组织重建术。关闭切口：冲洗切口、止血。将关节囊的外侧U 形瓣向近侧拉紧与近侧的骨膜等软组织重叠缝合，以维持拇趾于被矫正的位置上。然后助手维持拇趾于矫正的位置，术者分层缝合关闭切口。包以无菌敷料。
【注意事项】由于跖趾关节外侧关节囊的厚度明显薄于内侧，故术中在形成跖趾关节外侧U 形关节囊骨膜瓣时要特别小心，保持其完整防止破裂。在行内侧软组织松解后，如果内收拇趾阻力较大，又无胫侧籽骨向内脱位，此时可将籽骨内侧与软组织的粘连切断松解，再切开部分跖侧的关节囊，往往可以达到松解的目的。如果仍达不到目的，可能需要加行软组织重建术。
【术后处理】术后3—5 天更换敷料，敷料更换后仍用绷带包扎维持拇趾于生理性外翻的位置。
2 周拆除皮肤缝线，之后再用绷带包扎维持拇趾于矫正的位置1—2 周。
【术评】该手术适应证范围小，单独应用较少，手术常作为其它拇内翻矫形的辅助性手术。手术简单易行,只要适应证选择适当，疗效确切。因而应严格掌握手术适应证。术中如果松解后拇趾的畸形仍难以维持在正常的位置，应及时调整方案增加其它术式
（二）拇长伸肌腱移植（Johnson 和Spiegl）术
【适应证】适用于IMA＞0°第1 跖趾关节活动范围正常、无骨结构异常（或骨结构异常已纠正）、无失状面关节不稳、与各种关节炎等病变的柔软型拇内翻；僵硬型拇内翻者其失状面关节活动度大于60% 正常人者；拇长伸肌腱完整、无粘连、肌力四级以上。
【禁忌证】固定型拇内翻；第1 跖趾关节失状面活动范围＜正常的60%的僵硬型拇内翻；及第1跖趾关节有关节骨结构异常导致失状面关节不稳定，或存在明显的各种关节炎等病变的各型拇内翻患应视为禁忌。IMA 在0°— -3°之间的拇内翻为相对禁忌证，IMA≤-3°的拇内翻为禁忌证。
【麻醉体位】局部神经阻滞麻醉、踝部神经阻滞麻醉或椎管内神经阻仰卧位
【操作步骤】切口: 如果原拇外翻手术采用拇趾背侧一个切口，此次手术可应用原切口并向近侧延长即可。若原拇外翻手术是采用内外侧两个切口，或先前未行手术，则另作拇趾背内侧纵形切口。于拇长伸肌腱内侧从近节趾骨中段到第1 跖骨中段或基底作纵形切口，长约6-8cm。显露：切开皮肤皮下组织后，向两边游离皮瓣，显露出跖趾关节内侧和背侧关节囊，内侧直达跖骨的跖底内侧。松解复位：术者用手指轻轻的边向外推拇趾边将跖趾关节内侧的瘢痕组织、挛缩的内侧关节囊予以横行切开，以松解内侧软组织。如果有胫侧籽骨向内侧脱位或感到内侧软组织仍较紧张影响复位，再将籽骨内侧与软组织的粘连彻底切断松解。如果感到拇展肌有挛缩影响拇趾的复位，可显露出拇展肌在腱腹交界处斜行切开延长该肌而松解内侧软组织。此时拇内翻畸形多可逐渐获得矫正。
有籽骨脱位者则向外侧推移籽骨使其复位。如不能复位或复位后在跖骨头跖侧明显突出者，可切除胫侧籽骨。如果内侧软组织松解完成后，仍然不能矫正拇内翻应检查是否为跖骨头外侧的关节囊和瘫痕组织影响复位。若是此原因，可纵行部分切除跖趾关节外侧瘢痕和关节囊以彻底矫正拇内翻。肌腱移植：在完成上述步骤后，去除推移拇趾的外力，如果拇趾可以维持被矫正的位置，则手术目的达到。若拇趾不能维持生理性外翻的位置，需行拇长伸肌腱移植矫正拇内翻畸形。方法是：显露出拇长伸肌健后切开腱周组织，将其外侧一半纵形劈开，远端在接近肌键止点处切断，近端达跖骨中段保留其连续性。将切断之伸肌腱从第1、2 跖骨头间的跖横韧带跖侧穿向远端，将肌腱穿过事先在近节趾骨基底外侧钻两个骨孔形成的骨隧道后反转，在保持一定的张力下缝合固定。缝合：冲洗切口、止血，助手维持拇趾于生理性外翻位，紧缩缝合外侧关节囊。内侧关节囊由于松解和拇内翻的纠正，可能不能覆盖骨质可不予缝合。分层常规缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1、松解延长拇展肌腱或切除内侧籽骨时，应注意拇内侧固有神经从籽骨内侧缘穿过，应避免损伤。
2、切除籽骨可能导致畸形加重，尤其是在胫侧籽骨已切除时，故术者应慎重。
3、在行拇长伸肌腱移位时，需要从跖间横韧带下穿过，以其作为支点，这样可以更好地发挥动力作用，维持术后的疗效。如果跖间横韧带在以前的手术中被切断，可将肌腱从跖骨间形成的瘢痕组织下方穿过也能达到同样的效果。
4、移植的肌腱还可用以下方法固定：在近节趾骨基底部距关节面0.5cm 处平行于关节面钻一直径3mm 的孔道，将移植的肌腱从跖横韧带下穿过通过所钻的孔道引到内侧，在保持一定的张力下缝合固定于骨膜与软组织上。
【术后处理】术后用绷带或拇趾外展夹板固定拇趾于外翻15º—20º位置6 周。术后第2—3 天更换敷料，2 周拆线。术后可穿前足免负荷足外科鞋行走。
【术评】该术在松解内侧软组织后，行1/2 拇长伸肌腱移位，在拇趾外侧建立了内收拇趾的动力，能有效的维持拇内翻矫正的位置防止术后复发。本术的优点是手术操作较Clark 手术简单、易于推广，疗效确切。但术后的主要问题是跖趾关节僵硬，拇趾背伸活动一般将减少10º—15º不等，但外观改善满意。因而术前第1 跖趾关节失状面活动范围＜正常的60%的患者不宜施行此手术。国外报道的满意率为80%左右。我院手术28 例，满意率为85.7%。Keller 术后、第一跖骨头内侧骨赘切除过多复位后关节难以稳定的拇内翻，最好施行关节融合术纠正。
（三）拇短伸肌腱移植（Maynou）术
【适应证、禁忌证、麻醉、体位】同（Johnson 和Spiegl）手术，但要求拇短伸肌腱完整、无粘连、肌力四级以上。
【操作步骤】切口与显露：同（Johnson 和Spiegl）手术。松解复位：同（Johnson 和Spiegl）手术。肌腱移植：将拇短伸肌腱于跖骨干近端背侧肌腱一肌腹结合处切断。切开腱周组织，游离肌腱至跖趾关节远端，从远端向近端将拇短伸肌腱从跖横韧带跖侧穿向远端，将肌腱穿过事先在近节趾骨基底内侧钻两个骨孔形成的骨隧道后反转后，在保持一定的张力下缝合固定。缝合：冲洗切口、止血，助手维持拇趾于生理性外翻位，参照第一节拇外翻矫形中Silver 手术原则紧缩缝合外侧关节囊。内侧关节囊由于松解和拇内翻的纠正，可能不能覆盖骨质可不予缝合。分层常规缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】松解延长拇展肌腱或切除内侧籽骨时，应注意拇内侧固有神经从籽骨内侧缘穿过，应避免损伤。切除籽骨可能导致畸形加重，尤其是在胫侧籽骨已切除时，故术者应慎重。在行拇短伸肌腱移位时，需要从跖间横韧带下穿过，以其作为支点，这样可以更好地发挥动力作用，维持术后的疗效。如果跖间横韧带在以前的手术中被切断，可将肌腱从跖骨间形成的瘢痕组织下方穿过也能达到同样的效果。
【术后处理】术后用绷带或拇趾外展夹板固定拇趾于外翻10º—15º位置4—6 周。术后第2—3天更换敷料，2 周拆线。术后可穿前足免负荷足外科鞋行走。
【术评】Myerson 于1991 年报道该术。在松解内侧软组织后，行拇短伸肌腱移位，在拇趾外侧建立了内收拇趾的动力，能有效的维持拇内翻矫正的位置防止术后复发。本术的优点是手术操作较Clark 手术简单、易于推广，疗效确切。但术后的主要问题是跖趾关节僵硬，据Maynou 报道拇趾背伸活动一般将平均减少10º左右。但外观改善满意。因而术前第1 跖趾关节失状面活动范围＜正常的60%的患者不宜施行此手术。国外报道的满意率为80%左右。Maynou 报道使用肌腱移位治疗医源性拇内翻12 例，平均随访42 个月，9 例患者满意，1 例不满意，1 例过度纠正。我院手术28 例，满意率为85.7%；术后拇趾的背伸平均减少9.5º（8º～12.5º）。 Keller 术后、第一跖骨头内侧骨赘切除过多复位后关节难以稳定的拇内翻，最好施行关节融合术纠正。
（四）拇展肌移植（Clark）术
【适应证】同（Johnson 和Spiegl）手术，但要求拇展肌肌肉与肌腱完整、无粘连、肌力四级以上。适用于因拇展肌肌力显著大于拇收肌造成的柔软型及轻度僵硬型拇内翻者。适用于需要行软组织松解重建手术又不能行上诉软组织松解重建手术的患者。
【操作步骤】切口与显露：于足内侧第一跖骨基底部近侧2cm 处开始向远侧经第1 跖趾关节内侧中部做8cm 长纵行皮肤切口，切开皮下组织后按切口方向切开深筋膜向两侧游离皮瓣显露出拇展肌。松解复位：同（Johnson 和Spiegl）手术。肌腱移植：在拇展肌远侧止点处，沿其止点的肌腱上下两边缘切开深筋膜及骨膜，并尽量向远侧最好到达第一趾趾间关节远侧部。然后从骨膜下剥离拇展肌止点及延续的深筋膜与骨膜组织。牵引远端逐渐向近侧分离拇展肌肌腱及近侧肌腹，直至血管神经束处为止。把拇展肌止点组织缝一牵引线。然后用弯钳在第一跖骨跖侧紧靠跖骨从内向外作一隧道，宽度2cm。将游离的拇展肌远端从此隧道中引到第一跖骨的外侧，并穿过跖骨间横韧带的跖侧达到其远端等待移植固定。固定肌腱：于第1 跖趾关节背侧面，以关节为中心作3cm 长纵行皮肤切口。切开皮下深筋膜后向下深入，显露出第一趾近节趾骨基底的外侧部距关节面0.5cm 处用骨钻钻二个2～3mm 直径相距4mm 骨孔，并形成骨隧道。通过骨隧道引到第1 趾近节趾骨基底外侧部，在保持拇趾生理性外翻并保持拇展肌有一定的张力的情况下，把拇展肌止点组织反转缝合到拇展肌肌腱上，再加固缝合两针。关闭切口。冲洗切口、止血，助手维持拇趾于生理性外翻位，参照第一节拇外翻矫形中Silver 手术原则紧缩缝合外侧关节囊。。内侧关节囊由于松解和拇内翻的纠正，可能不能覆盖骨质可不予缝合。分层常规缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】松解延长拇展肌腱或切除内侧籽骨时，应注意拇内侧固有神经从籽骨内侧缘穿过，应避免损伤。切除籽骨可能导致畸形加重，尤其是在胫侧籽骨已切除时，故术者应慎重。在游离拇展肌时要防止损伤进入肌肉的神经血管束。游离后的肌腱从跖骨跖侧移植到跖骨外侧并从跖间横韧带下穿过，以其作为支点，这样可以更好地发挥动力作用，维持术后的疗效。如果跖间横韧带在以前的手术中被切断，可将肌腱从跖骨间形成的瘢痕组织下方穿过也能达到同样的效果。
【术后处理】术后用绷带或拇趾外展夹板固定拇趾于外翻10º—15º位置4—6 周。术后第2—3天更换敷料，2 周拆线。术后可穿前足免负荷足外科鞋行走。
【术评】Clark 医生1938 年首先报道将拇展肌移植到拇趾外侧治疗拇内翻。这样可以重建一个纠正拇内翻的内在动力，并维持其效果。所以Clark 手术，原则上适应于IMA 在正常范围、因动力失横引起的柔软性拇内翻；表现为足非负重静止不动时拇内翻不明显，当拇趾主动外展或负重时拇内翻达到最严重程度。此外，也适用于因跖骨头内侧骨赘切除过多，使第一趾近节趾骨基底部失去稳定支撑作用而发生的半脱位或脱位形成的拇内翻者；或拇内翻较严重其拇内翻角超过30°，内侧软组织挛缩严重，若单纯松解内侧软组织难以维持所纠正的位置者。该术的优点是通过在拇趾外侧建立新的内在动力，术后持续产生使拇趾向外侧牵拉作用而防止畸形复发；术后拇趾背伸功能不受影响。其缺点为失去了拇外展的动力，手术操作较为复杂需要一定的手术经验与技巧。以上，我们介绍了三种不同的肌腱移植术治疗拇内翻。那么，如何对上述三种软组织手术进行选择？选择顺序建议首选Myerson，其次为Johnson 和Spiegl，最后选择Clark 术式。由于多数拇内翻的矫形是在拇外翻矫形失败后进行的第二次手术，局部正常的解剖结构因先前术式和术者操作的不同而有各种不同的变化。前两个术式均需要第1、2 跖骨间的跖横韧带作为术后使拇趾外展力传递转折的支点，如果此处的韧带组织已切除或局部粘连严重不能应用，就不能采用前两种术式。再者，如因上次手术已将拇短伸肌腱切断者则不能采用Myerson 手术；若拇短伸肌腱、拇长伸肌腱均粘连而失去功能时，前两种术式也不能施行，而只能选用Clark 术式。因而最终选择何种软组织术式，需术者根据病人局部软组织结构的不同情况而定。此外，拇趾的活动情况对软组织手术的选择极有参考价值。因为Clark 手术术后不影响拇趾的背伸功能；而其他两个手术术后均造成拇趾背伸功能的减退。所以，术前拇趾背伸功能明显受限者若施行前两种术式，术后发生拇僵硬的几率增大；此类患者最好选择Clark 手术治疗。
三、骨性手术治疗拇内翻
骨性手术是通过截骨或跖趾关节成形术治疗拇内翻。主要适用于第1、2 跖骨间夹角成为负数的拇内翻和各种固定型拇内翻的矫形。常用的有以下几种术式。
（一）跖骨远端截骨
第1、2 跖骨间夹角成为负数而引发的拇内翻可以通过跖骨远端截骨，截骨后将远端向内侧推移纠正IMA 并同时应用软组织松解手术加以纠正。由于第二跖骨的限制，跖骨远端截骨足以矫正负数的IMA。一般采用跖骨头颈部Chevron 截骨矫形，如果合并跖骨的旋转畸形也可采用跖骨远端改良的Michell 手术进行截骨矫形。
1、 Chevron 截骨矫形术
【适应证】适用于IMA＜0°应用软组织手术不能矫正的拇内翻患者，而且其第1 跖趾关节活动范围正常、无骨结构异常（或骨结构异常已纠正）、无失状面关节不稳、与各种关节炎等病变的柔软型拇内翻；僵硬型拇内翻者其失状面关节活动度大于60% 正常人者；第一跖骨的直径大于1cm者。
【禁忌证】患者的IMA＜0º的固定型拇内翻；第1 跖趾失状面关节活动范围＜正常的60%的僵硬型拇内翻；及第1 跖趾关节有关节骨结构异常导致失状面关节不稳定，或存在明显的各种关节炎等病变的各型拇内翻患应视为禁忌。
【麻醉、体位】局部神经阻滞麻醉、踝部神经阻滞麻醉或椎管内神经阻滞麻醉，仰卧位
【操作步骤】 切口：一般采用原拇外翻矫形术遗留的皮肤瘢痕作为切口进入。亦可将原皮肤瘢痕切除后进入。若先前未作过手术，则于拇趾背侧以跖趾关节为中心作在拇长伸肌腱内侧作5cm纵形长皮肤切口。显露：切开皮肤皮下组织后向两侧皮下做潜行分离游离皮瓣，内侧达关节囊的跖侧与内侧交界处。按切口方向切开关节囊与骨膜，然后剥离骨膜与关节囊显露出第一跖骨头、颈部。松解内侧软组织：参照本节拇内翻矫形的软组织松解术，松解跖趾关节的内侧软组织。切断内侧关节囊及挛缩的瘢痕组织以松解内侧软组织，使拇指恢复正常位置无张力。截骨矫形：如果第一跖骨头内侧骨赘未切除者应先切除内侧骨赘，具体方法参考第一节拇外翻矫形中Silver 手术。然后在第1 跖骨头内侧作一水平位“V”形截骨，“V”形开口向近端，V 形的顶部距跖骨头关节面约1cm，开口的角度为60°，截骨后将远端跖骨头向内侧推移3～5mm，以纠正0º 或变为负数的IMA。然后将拇指推向外侧以纠正拇内翻并维持此位置。用克氏针或螺钉固定截骨，面切除多余骨质缝合：冲洗切口、止血。在助手维持拇趾于被矫正的位置上，术者分层关闭切口。
【注意事项】
在截骨后将远端跖骨头向内侧推移矫正拇内翻时，不能推移的太多。根据我们的测量结果显示，每推移0.8mm 可以矫正1°。术者应根据X 线测量计划好推移的距离。否则若推移过多有可能发生拇外翻的并发症。
【术后处理】术后用绷带或拇趾外展夹板固定拇趾于外翻10º—15º位置4—6 周。术后第2—3天更换敷料，2 周拆线。术后可穿前足免负荷足外科鞋行走。
【术评】Chevron 截骨矫形术，实际上是用反Austin 手术矫正拇内翻。该术式适用于拇外翻矫形时对IMA 过度纠正，或其它原因造成IMA 成为负数的各型拇内翻患者的矫形；术中需辅以内侧软组织松解。該术优点是矫形确切、疗效稳定；在松质骨内进行截骨骨愈合快，截骨处稳定，术后不会发生旋转。缺点是手术需要截断跖骨远端术后恢复时间较前两者长，手术需要一定的经验与技巧，还需微型锯进行截骨。
2、改良Mitchll 手术
Mitchll 手术是用作矫正拇外翻的经典术式。如果加以改良，将梯形骨块的柄不是象矫正拇外翻那样放在外侧而是改在内侧，这样就可以用来矫正拇内翻畸形。
【适应证、禁忌证、麻醉、体位】 同上
【操作步骤】切口、显露与松解内侧软组织：同上一手术。截骨：用微型锯在距第l 跖骨头关节面1.5~2cm 处先作一横形截骨中的第一次截骨），截骨后在远端作“﹁”形截骨；使在截断的近端跖骨外侧截去一矩形小骨块，矩形骨块厚度为1~2mm，远端留下的内侧梯形骨块的宽度，视所要矫正的IMA 的大小从1/6 跖骨直径到最大为1/2 直径不等。保留得越多，内移的就越多，纠正IMA畸形的量就越大。一般保留骨干直径的1/5—1/3，一般每保留0.8mm 可以矫正1°IMA，视要矫正的IMA 的度数而定保留的宽度。然后用一持骨器固定截骨近端，用手指推挤跖骨头向内移位。使近端骨块卡入远端骨块的梯形槽内以稳定截骨断端。截骨端固定：经典的Mitchll 手术用缝线固定，其方法为：拇趾的位置矫正满意后，助手保持此位置，术者用1.5mm 直径钻头在距跖骨头关节面近端1.2cm，由背侧向跖侧钻第1 孔；再于截骨近端距边缘0.5cm，从背侧向跖侧钻第2 孔。然后从孔中引7#不吸收缝线结扎固定。后来有学者改良了Mitchll 的固定方法而用克氏针或螺钉固定。冲洗切口、止血，维持拇趾于矫正的位置上。然后分层关闭切口，包以敷料。
【注意事项】该术截骨有一定的难度，术者不能用骨刀截骨，必须用微型锯截骨。否则容易发生截骨劈裂等并发症。其它注意事项同本章第一节Cheron手术。在截骨后将远端跖骨头向内侧推移矫正拇内翻时，不能推移的太多。根据我们的测量结果显示，每推移0.8mm可以矫正1°。术者应根据X线测量计划好推移的距离。否则若推移过多有可能发生拇外翻的并发症。
【术后处理】如用缝线内固定，术后用短腿石膏固定，两周后拆除缝线 更换可行走的管型石膏靴固定6周去石膏。之后逐渐下地练习行走。克氏针与螺钉固定者不需要外固定，术后穿用足踝外科术后用鞋；可扶拐下地部分负重练习行走。其它同本章第一节Chevron手术。
【术评】改良的Mitchll 手术与原本Mitchll 手术的不同之处是①本手术不是松解外侧软组织而是内侧的软组织；②不是紧缩内侧关节囊而是紧缩外侧关节囊；③跖骨远端截骨时，不是在内侧解除一块矩形骨块而是在外侧；④截骨后远端不是向外移位，而是向内侧移位。该术属于跖骨远端截骨，在跖骨颈部松质骨内截骨，有截骨处愈合快、疗程短的优点。由于基本为横行截骨，截骨后断端间不但可以上下、左右移动，也易于旋转对合。所以在矫正拇内翻的同时，可以纠正术前有跖骨上抬（矫正方法：下移截骨远端）、下沉（矫正方法：上移截骨远端）及伴有拇趾旋转的畸形；这是Cheron 手术所望尘莫及的。但此术式术后造成跖骨短缩是其显著的缺点。有作者报道，若第1跖骨短于第2 跖骨7mm 以上时，有可能引起转移性跖骨痛。Mitchell 截骨平均短缩第1 跖骨约4.9mm。
如果手术前第1 跖骨已短于第2 跖骨4mm 以上者，术后有可能引起转移性跖骨痛；因而此类患者不宜选用此术式。为了避免术后短缩和负重外移的缺点，作者报道在作冠状面截骨时将其截骨面向后倾斜在5º10º之间，以使第一跖骨头下沉防止负重外移。
（二）关节成形术
第一跖趾关节成形术适用于患者的IMA 小于0º的固定型拇内翻；第1 跖趾关节失状面活动范围＜正常的60%的僵硬型拇内翻；第一跖骨的直径小于1cm 者；及第1 跖趾关节有关节骨结构异常导致失状面关节不稳定，或存在明显的各种关节炎等病变现处于治愈或稳定期的各型拇内翻患。术式有Keler 手术、人工关节置换和跖趾关节融合术。具体方法与注意事项等，请参考本章第一节骨性关节炎型拇外翻的矫正部分。