高弓足是指一类以足纵弓异常增高为主要改变的足部畸形[1]，即使处于完全负重状态时纵弓高度也不可恢复。高弓足常合并其他一个或多个部位的复合畸形，如：爪形趾[2]；前足的旋转、内收；中足的跖屈、背侧骨性隆起；后足的内翻或轻度外翻，伴或不伴马蹄足等。爪状趾可单独出现，也可继发于高弓足，此时则称为爪形足[3]。临床上治疗此类畸形多数需要手术干预，但术式繁多，且无统一标准，本文就高弓足的手术治疗方法的进展情况作一综述。
一、 分类
高弓足按病因可分为：神经肌肉性，先天性，获得性和特发性。大多数高弓足源于神经肌肉疾病，其中遗传性运动感觉性神经病 (Hereditary Motor-Sensory Neuropathy , HMSN )最常见。其他的还有脊髓灰质炎、脊髓小脑束变性、大脑麻痹、脊髓性肌萎缩、脊髓脊膜突出等[4]。此类疾病常可引起小腿与足内在肌的肌力不平衡，从而导致足的复合畸形。创伤性高弓足或先天性马蹄内翻足术后并发的高弓足则是骨折复位或手术矫形不当所致的继发性畸形，属获得性。另一些病因至今还不明确的，称为特发性高弓足，但也有人指出[5]其原因是神经功能紊乱造成。
高弓足按畸形节段可分为：足前段畸形，足后段畸形和联合畸形[6]。足前段畸形：包括前足或中足的过度跖屈和内收，这种屈曲状态可表现于整个前足或者仅局限于第一跖列。足后段畸形：包括跟骨倾斜角>30°，及后足内翻，这类畸形常见于脊髓灰质炎所致的腓肠肌肌力减弱所引起的继发性改变[7]，但随着近年来脊髓灰质炎发病率的逐渐下降，其他如：大脑麻痹，HMSN，甚至是医源性（跟腱延长术后）等原因显得越来越突出。联合畸形：包括足前段和足后段的复合畸形。
二、 术前评估
术前应仔细评估高弓足的病因、畸形程度和部位，选择个体化的治疗方案。首先需通过一系列的神经学检查排除神经系统疾病。其次进行术前评估，包括临床症状体征、影像学检查及步态分析。其目的有两点：① 明确足部功能的损害程度（包括关节的退行性改变程度）、足部背屈受限程度、静息状态下足跟的内翻程度。② 排除或发现应力性骨折，踝关节韧带松弛，腓骨肌肌腱撕裂等问题，并先做相应处理。
1 影像学评估方法及其意义
术前的影像学评估对于治疗方案的确定有重要的指导意义。X 线检查包括足、踝的负重片及正侧位片。完整的侧位片需包括胫腓骨下1/3 段。其中临床常用的影像学评估方法包括：足侧位片（图1）：① M’eary 角：测量距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角，正常0°，增大表示前、中足有跖屈畸形，表明足弓增高。M’eary 角≥20°常提示有严重的神经肌肉性高弓足；5°～10°常提示高弓足改变不明显。有统计HMSN 患者平均18°。②跟骨倾斜角：跟骨跖侧皮质旁线与水平线之角，正常30 度。若角度小于30°，则表明主要存在前足马蹄畸形，反之则表明合并有后足高弓足。③Hibbs 角：测量跟骨中轴线与第一跖骨中轴线所形成的夹角，正常值为150°～175°，角度减小表示存在跟骨背伸畸形。
正位片：跟距角，跟骨—距骨角，正常为20°～40°。若跟距角变小甚至两线平行，则表示高弓足后足内翻。此外，高弓足越是严重，则中足的宽度越是窄。
正位踝关节片：对于有严重或长期高弓足患者，其整个距骨内翻，可见边缘镶齿样改变。有时还需用MRI 检查是否存在腓骨肌腱的病变。

图1 高弓足侧位影像学表现：A）M’eary 角；B）跟骨倾斜角；C）Hibbs 角

2 前、后足高弓的诊断标准
临床可根据患者步态异常、足纵弓增高伴或不伴爪形趾畸形，以及X 线检查M′eary 角增大、Hibbs 角减小等明确诊断。
足前段畸形：包括前足/中足的跖曲，内收。即M′eary 角>0°，跟骨倾斜角<30°；
足后段畸形：跟骨倾斜角> 30°及内翻，即Hibbs 角<150°，跟距角<20°。
3 物理检查：
在临床上Coleman 木块试验是确定高弓足病人前-后足关系及后足是否柔韧的一个重要方法：将患足的足跟和前足外侧置于1 英寸厚的木块上，让前足的内侧从木块一侧自由垂下。从后面观察，如果足跟内翻可以矫正，则证明畸形是由前足导致的，且足后跟的畸形尚比较柔软，如此则手术可只限于前足的软组织手术、截骨术。如果足跟内翻不可矫正，说明后足畸形较僵硬，则还需考虑后足的骨性手术，包括关节融合术。
4 步态分析
通过步态分析，评价足部的柔软性和畸形的程度，分别了解患足在举步时相和站立时相不同的步态表现，以指导后来的肌腱转位术。在坐位对足、踝部所有关节的活动程度及不同肌肉肌力作进一步检查。
三、 手术治疗
大多数高弓足需要手术治疗，但对于轻度、关节活动度仍较灵活的患者可以先尝试规范的保守治疗，主要包括牵张运动训练、矫形鞋、矫形支具等。根据Coleman 木块试验结果，可以选择针对不同部位（前足或后足）的矫形器[8]。腓肠肌张力过高的患者可能会因此导致前足弓形足，可以有针对性的开展腓肠肌伸展锻炼。
保守治疗在一定程度上可以延缓病程发展、改善症状。但疗效往往是暂时的，复发率较高。长期使用矫形器和支具会导致肌力不平衡，会进行性加重畸形，甚至造成肌腱和关节不可逆的损害。所以，经过正规保守治疗无效，或僵硬高弓足患者仍需要手术干预。
目前主要的手术方式包括：软组织手术、截骨矫形术和关节融合术等[9]，复杂的畸形有时需要联合使用多种术式行多次治疗。针对畸形部位不同，可选术式也不尽相同。手术治疗的原则要求不仅要纠正现有畸形，还需兼顾抵抗其潜在的变形力，尽可能降低复发率。
1 前足高弓足的手术治疗
前足畸形的原因多样，且与中、后足有紧密联系，而前足的矫正也需考虑全足的畸形状态，以及畸形的僵硬程度。
（1） 柔性前足高弓足的手术治疗
对于柔性前足高弓足，可实行软组织手术，包括软组织松解术和腱转移术。
跖腱膜松解术是最常用的软组织松解术之一，若该手术后跖腱膜仍然很紧张，则于第一跖骨头近侧2cm 处另做切口切开跖腱膜内侧束。Gould 跖腱膜双重切断术，在跟骨外侧缘作切口，紧靠跟骨结节剪开跖腱膜，再沿足纵弓内侧缘做切口横断跖腱膜。此方法适用于足部骨骼发育成熟的特发性、创伤后或者神经性高弓足畸形患者，也适用与进行性神经性腓骨肌萎缩病人的高弓足畸形。另外，尚需根据情况行腓骨长肌腱松解、延长或肌腱转位术。与Jones 法相比，Gould 增加了对第一跖列的矫正并予以维持。
“肌力不平衡”在高弓足的形成中有举足轻重的地位。足底内在肌的功能是屈跖趾关节和伸趾间关节。相对较弱的胫骨前肌与较强的腓骨长肌可导致前足的外翻、旋前[37]。而相对较弱的腓骨短肌和较强的胫骨后肌可加重前足的马蹄畸形，还可导致后足的内翻。腱移植术被分为同相和异相移位，根据步态分析分为举步时相和站立时相。异相的肌腱移位被用于有下运动神经元病变的年轻患者（如：胫骨后肌至胫骨前肌的移位）。对于中风的患者，可行拇长屈肌和趾长屈肌向前移位[10]（表1-3）。此外，有时还需松解脂肪层和筋膜层的收缩的疤痕。若距舟关节囊过紧，则需将其松解以矫正中足的高弓畸形。若恰当的软组织松解术后仍残留畸形，则需行截骨术或关节融合术。

（2）僵硬性前足高弓足的手术治疗
软组织手术仍未能矫正畸形，亦或对于僵硬的前足高弓足，需在软组织平衡的前提下采用骨性手术，包括截骨术或关节融合术。
跖骨截骨术
如第一跖骨固定性跖屈，则需采用第一跖骨闭合性背侧楔形截骨术[10] 。截骨在关节远端1.5cm处进行，根据畸形程度一般截除宽5-7mm 的楔形骨块。其他跖骨固定性跖屈畸形截骨方法与第一跖骨的矫正手术相似。此手术还需辅以跖腱膜松解术，来削减因跖腱膜挛缩形成的弓背力和前足跖屈力。但此术式因截骨后固定困难，失败风险较大，术后可能继发跖痛症，原因可能与术后跖骨头的抬高不够或过分抬高以及术后骨不愈合有关。
跗跖关节背侧楔形截短融合术
Jahss [11]提出了跗跖关节背侧的楔形截短融合术治疗前足马蹄畸形的手术方法，他强调肌力平衡是其前提条件。术中需在第一跖骨至外侧楔骨、第三跖骨至内侧楔骨，第五跖骨体至基底分别行约3.8cm 的纵行切口。分别切除跖骨底至楔骨远端楔形骨片。其适应征为：①前足马蹄畸形（马蹄足畸形角度常常超过10°）伴有持续性跖骨痛和胼胝，保守治疗无效；②肌力平衡且无晚期跖底脂肪垫萎缩的高弓足病人；③足跟中立位或近中立位的前足马蹄内翻或马蹄内收内翻畸形等。但对于踝关节正常，距下关节活动疼痛或者僵硬不伴疼痛者，继发于神经病变导致的肌力不平衡最终形成的高弓足患者，则需行三关节融合术，及相关的肌腱转移术。Jahss 手术与多重跖骨截骨术相比有更好的稳定性，且不用关节内固定；有更好的畸形矫正作用，尤其是对于减少足纵弓而言效果显著。若在锤状趾僵硬之前行该手术可达到自行矫正的作用。
（3）其他手术治疗
若已经联合运用了上述腓骨长肌松解/转位术，跖腱膜松解术，和第一跖骨截骨术，但矫形仍失败，则需考虑采用中、后足的手术来治疗。后足矫正也是如此。但不可矫正过度，否则会导致僵拇或跖痛症[12]。
2 中足高弓足的手术治疗
中足的高弓畸形，多继发于跖腱膜和拇展肌腱膜的挛缩，其高弓足畸形可发生于中跗关节（距舟和跟骰关节）或舟楔关节，但最常见于前者。
（1） 柔性中足高弓足的手术治疗
根据畸形的僵硬程度，一般对于柔软的中足高弓足，施行跖腱膜松解结合跟骨或跖骨截骨术可以足够矫正畸形，形成跖行足。然而对于中足的轻、中度僵硬的高弓足畸形，需辅以中足骨性手术。
（2） 僵硬中足高弓足的手术治疗
中足的截骨术需移除楔形骨片，然后关闭融合截骨处。截骨处可位于跗跖关节水平（Jahss 截骨术[11]）或位于舟楔关节水平（Cole 和Japas 截骨术[13]）。由于Jahss 手术同时可纠正前足畸形，故在前足高弓足手术中已介绍
Cole 跗骨前侧楔形截骨术
在舟骨和骰骨中点与远楔骨和骰骨之间作一楔形截骨，取出骨块，抬起前足，截骨面自然靠拢，畸形的足外观得到纠正（图2）。术中有时候需要行伸肌腱转位术，解除后足下垂的因素，这种情况下可将肌腱固定在足中线的截骨部位。虽然，Cole 跗骨前侧楔形截术很好地保留了距下关节和跗骨间关节的运动和功能，但中足截骨术在一定程度上造成了生物力学的改变与损害，部分患者可出现术后行走困难。Saunders[14]曾报道了在102 名患者中运用跗骨前侧楔形截骨术来纠正僵硬的高弓足，其中一半患者辅以软组织手术，结果表明只有59 名患者取得了良好的效果。因为跗骨前侧截骨术是通过短缩足背凸侧而非延长凹侧足底长度来矫正畸形，术后会使足变短、变宽和变厚，足的外观和功能都会受到影响。

图2 Cole 跗骨前侧楔形截骨术

跗骨“V”形截骨术
Japas[6]采用一期足跖侧软组织松解和跗骨“V”形截骨术治疗高弓足（图3），效果满意。V 形截骨的顶点在高弓足最高点近侧，通常位于足舟骨上。术中不去除骨质，而是把远侧截骨块的近侧缘向跖侧压低，而把跖骨头抬起，这样既降低了增高的足弓，矫正前足内收、内旋，又增加了足底的长度。与跗骨前侧楔形截骨术相比较，Japas“V”形跗骨截骨不会出现足变短和相对增宽的改变，可校正顶端的变形，避免侵犯跗骨间关节。但此方法仅适用于年龄6 岁左右的非进展型中度畸形的高弓足，且该截骨术不能矫正后足或中跗关节的畸形。
中足手术的缺点包括：任何足中部截骨术后，不管截骨多少都将形成一个短、宽、外观不美的足。此外在中足截骨术后可因为中足关节面的损害、假关节的形成、关节的缩短、遗留的畸形而继发性导致关节炎的产生。一旦形成了关节炎，则需要距舟关节、跟骰关节、舟楔关节、跗跖关节融合术。

图3 Japas 跗骨“V”形截骨术

（3）其他手术治疗
除上述手术方法外，若中足残留有外展畸形还可进行胫骨后肌腱“Z”型延长术[16]。若存在软组织严重挛缩，则需要增加行中足关节囊松解术。若在行中柱手术后仍存在畸形，可辅以外侧柱缩短术，可通过骰骨、跟骨外侧部或跟骰关节来完成。
3 后足高弓足的手术治疗
在后足的矫正术式的选择上，Coleman 试验评估非常重要，了解后足是否柔韧性，并以此来决定术式。如果为柔韧性，手术则可只限于前足腓骨长肌肌腱松解、延长或转移术、第一跖骨背侧楔形截骨术、跖筋膜松解术或以上几种手术的结合。若畸形仍未矫正，则需根据关节的活动度，首先考虑保留关节的手术，手术需首先考虑复位距-跖轴线[17]，矫正足中柱、侧柱畸形，若仍留有后足内翻、内收畸形的，则需跟骨行截骨术。对于关节僵硬的患者，需考虑三关节固定术。
（1）关节灵活的后足高弓足的手术治疗
若关节灵活，手术需首先考虑保留关节。足中柱的校正需要处理距舟关节，打开关节，需要跖腱膜松解，延长胫骨后肌腱，若畸形的本质是在跖骨，距舟关节可通过跖骨截骨术得到再适应。
跟骨截骨术
对于高弓内翻足畸形，跟骨的外移截骨可以在足跟着地时矫正足跟的内翻，而且在足趾推进时使跟腱的力矩外移。对于中、后足活动度较好的患者在行跟骨的外移截骨术会增加足内侧的负重，因而需要同时对跖屈的第一跖列行背伸截骨。
对于还留有内翻、内收的后足畸形，距下关节不存在关节炎变化的，跟骨残留的内翻畸形可行跟骨截骨术，且这常常与跖骨截骨术联合进行[18]。Dwyer 跟骨外侧闭合性楔形截骨术（图4）可缩短跟腱的力矩 [19]，但不可单独完全矫正畸形，对于高弓内翻畸形，该手术可与内在肌和跖腱膜松解术结合使用。对于固定畸形的患者，有时需要辅以楔骨背侧的楔形截骨术。相比而言，跟骨后移截骨术可能更加简单实用[20] ，与跖腱膜松解术联合使用可有效的减低足弓的高度，此术式除了有良好的矫形外，还能减少因行楔形截骨术而导致的足短缩问题。另外，对于固定性外翻畸形，可能需要在与腓骨肌腱平行的平面上行跟骨内移截骨术。

图4 Dwyer 跟骨外侧闭合性楔形截骨术

Dekel 和 Weissman[21]研究了接受Dwyer 术式的38 名患者，经过平均70 个月的随访，结果显示其中50%可以延缓年轻人的畸形进程，并且能长久保护距下关节的活动。Sammarco[18]等研究显示：采取跟骨截骨和第一跖骨或多个跖骨基底闭合楔形截骨治疗有症状的高弓后足内翻足，不仅能够有效的减少足纵弓，改善踝关节稳定，且不牺牲足的活动功能，还能解除患足疼痛和达到跖侧完全负重。

在后足中常见的畸形是全足高弓畸形和合并足跟内翻的高弓畸形，如果楔形截骨恰当，Dwyer手术方法既可以矫正内翻，又可以矫正后足足跟的力线。
跟骨新月形截骨术
对可以行走有症状的跟骨高弓畸形病人采用跟骨新月形截骨术（图5）进行治疗。该手术要求侧位X 线片上跟骨需相对垂直，而且高弓畸形的最高点必须位于中跗关节之后。在距下关节后方，于跟骨行新月形截骨，并将游离的跟骨后结节沿截骨线向后上方滑动，骑缝针或克氏针固定。此术式矫正的是后足高弓畸形（跟性高弓畸形），但不能矫正中跗或前足畸形。
其他手术如果存在跟骰关节畸形则需校正足侧柱。对于一个严重的畸形，跟骰关节缩短固定术可在不牺牲很多足功能性、移动性的基础上达到有效的校正畸形[22]。对于还保留内翻、内收的后足畸形，可采用侧面截骨术？，不需要为了达到形态学上的完全矫形而采取跟骨结节切除术。对于楔骨水平面的旋后畸形，需采用跖肌转移合并距骨截骨术、跖肌背侧转移合并跟骰关节融合术。
在校正后足和中足后，前足可能仍存在跖骨屈曲过度，即前足的旋前，处理这些畸形可通过在骨干水平选择性延长截骨术切口作为手术入路。根据畸形部位及特征还可选择距骨再适应截骨术，跟骰短缩截骨术，胫骨后肌腱延长切断术，胫骨前肌外移术，腓骨长肌至腓骨短肌转移术。

图5 跟骨新月形截骨术

（2）关节僵硬的后足高弓足的手术治疗
三关节融合术
适用于关节僵硬的患者。特别对于一些肌肉无力或麻痹患者，腱移植术无法固定不稳定的关节链，此时，需行三关节融合术。也有学者提出：踝关节正常，但是距下关节出现活动疼痛或者僵硬不伴疼痛者，行三关节融合术可以纠正前足畸形，同时可纠正距下问题以及跟骨残留的畸形；但是存在中度的后跟内翻畸形，无论关节稳定与否，三关节融合术并非是适应症，此时需行跟骨截骨术。仅当距下关节疼痛或存在进行性病理变化是才考虑行三关节融合术。有学者还提出，由于中足的矫正性截骨术只可最大限度校正中足背屈成角20-25 度，而足跖肌本身可提供10 度可恢复跖行的角度，任何原因导致足跖肌功能缺失，而中足矫正性截骨术不足以矫正完全，则可能需要行三关节融合术[23]。
但是近年来，三关节融合术已经不作为首选的治疗方式了。Samilson 和Dillin[24]认为三关节融合术应该作为其他畸形矫正手术的补救手术，因为其术后留有功能的局限性，限制足、踝的跖屈和背屈、关节旋前与旋后的功能活动，这对于任何仍拥有良好步态或留有跑步能力的患者都应避免使用[25] 。但也有研究表明，对于成人高弓足，软组织手术不能完全矫正足部畸形，尤其是对于特发性高弓足多采用三关节融合术治疗，才可恢复跖行。而对于儿童，通常三关节融合术只用于治疗12 岁以上儿童的严重畸形，偶尔当8-12 岁儿童有进行性无法控制的畸形是可也施行该手术。该术式还需要认真、客观和正确的评价，并指导临床。
肌腱移位术可很好地避免高弓足的畸形复发。这对于无论是行关节保留手术的患者，或是行三关节固定术的患者都适用。
4 对爪状趾的矫正手术
爪形趾多由足内在肌肌力不平衡所导致。表现为跖趾关节过伸、近侧和远侧趾节间关节屈曲畸形。较为松弛的爪形趾可因为足弓的展平而纠正，必要时可行伸趾肌腱延长、跖趾关节或趾间关节松解和/或屈趾长肌腱前置以矫正畸形。但对于趾间关节僵硬的患者则需行关节成形术或融合术。
Jones 手术（母长伸肌腱后置术）适用于矫正母趾爪状畸形。Jones[26]是1916 年首先报道高弓足（爪状趾）手术治疗，他在跖筋膜松解术基础上再将母长伸肌腱止点后移至第一跖骨颈，从而举起下垂的第一跖骨并纠正拇趾的爪形趾畸形。但有研究表明：Jones 手术可导致足的过度旋后，踝关节背屈欠稳定的不良后果[27]，鉴于此，Giannini[28]提出改良的Jones 手术，将母长伸肌腱固定于第一跖骨颈，并将其远侧头与近节趾骨背侧的软组织缝合，同时髓腔内穿入克氏针使趾间关节暂时固定于伸直位。
Hibbs 手术（趾总伸肌腱中间楔骨转位术）趾长伸肌腱骨悬吊术及其改良术式，适用于第2～5足趾的爪状畸形。cole[9]和hibbs[15]认为附着在2、3、4、5 足趾或者母趾的趾长伸肌可以移位到外侧楔骨，以提高腓骨前肌在踝关节背曲和外翻运动中的物力量。但Hibbs 手术对于前足高度的改变无能为力。cole 还指出辅以母趾趾节间的融合可有效预防母趾的跛行。