一、 引言
    全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一项治疗终末期膝关节疾病成熟技术。目前在美国每年有40 万人接受TKA 手术，随着我国经济水平的提高，基于人口基数计算，未来每年行TKA 术患者人数将远远超过这一数据。围手术期（perioperative period）一词始见于20 世纪70年代的国外文献中，妇产科学中早有围产期（Prenatal Period）一词，它的意义较为明确，是指妊娠28 周至分娩后1～4 周。然而，对于围手术期至尽仍然没有明确的时间规定。显而易见，TKA 围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间。管理(manage)是社会组织中，为了实现预期的目标，以人为中心进行的协调活动。它包括4 个含义：1.管理是为了实现组织未来目标的活动；2.管理的工作本质是协调；3.管理工作存在于组织中；4.管理工作的重点是对人进行管理。管理就是制定，执行，检查和改进。TKA 围手术期管理是以TKA 手术为中心，包含着术前、中、后三个阶段的处理，目的也是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使病人获得最佳的手术治疗效果，这有别于以往习称的术前准备与术后处理的单独概念。TKA 围手术期管理日益成为关节外科研究热点问题。[MU
二、TKA 围手术期血液管理—减少异体输血的策略
    TKA 由于术中多次截骨、钻孔导致的松质骨和髓腔暴露以及软组织松 解，术后抗凝治疗、关节功能锻炼，往往伴随着大量失血。有报道大量失血导致的并发症不仅影响患者术后全身和肢体功能的康复，而且可能因异体输血而感染血液传播疾病。有文献报道围手术期输异体血在加重机体应激损伤的同时，还可抑制免疫系统功能，导致术后感染发生率升高。因此，如何减少人工全膝关节置换术的失血量、减少异体输血的危险性日益受到重视。
TKA 围手术期血液管理就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血。具体措施包括: ①手术前详尽规范评估患者失血危险因素，减少意外输血机率；③手术前预存自体输血，促红细胞生成素和铁剂的应用增加储备; ④提高手术技术，严格止血减少术中失血；术后自体血的回收再利用; ⑤严格掌握输血指征，减少不必要的输血; ⑥大力提倡和普及成分输血,避免或减少全血的输入; ⑦提高麻醉管理水平,联合使用控制性低血压麻醉技术; ⑧提高手术技能，减少术中失血及良好的止血；⑨血液保护及止血药物的合理使用；⑩手术后体腔或切口引流血的处理回等。（图 1）
2.1 严格把握输血指征
    输血指征是血液管理的核心。传统的输血指征(Hb < 100 g/ L ,Hct < 0. 30) 已经受到质疑。有作者对因宗教原因拒绝接受异体血的手术病人术前贫血程度与病死率的关系进行调查发现, 当Hb为80～100 g/ L 时病死率是0 , Hb > 100 g/ L 时病死率为7. 1 % ，Hb< 61 g/ L 时的病死率达61. 0 %。这表明适度的血液稀释反而对手术病人有益，输血的目标没有必要将Hct 提高到“正常”水平，Hct 达到0. 30 就不必输血。因为正常人的携氧能力大约是需氧量的4 倍，所以只要血容量正常，尽管血液稀释后携氧能力下降，但在一定限度内不会影响组织供氧。美国麻醉医师学会(ASA)的输血指南规定：Hb > 100 g/ L ，一般不必输血；Hb < 60 g/ L 需要输血；Hb 为60～100 g/ L时，结合病人心肺功能情况及术后是否有继续出血的可能而定。2000 年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中则规定：Hb > 100 g/ L 一般不必输血；Hb < 70 g/ L 需要输血；Hb 为70～100 g/L ，应根据病人的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。
2.2 术前：患者的选择和准备及术前预存自体输血
    基于血液管理观念的确立，手术医生在门诊评估时不仅要考虑TKA手术指征与禁忌症，也要将红细胞储备及失血相关危险因素的评估置于相当重要的位置。改善患者术前红细胞计数包括术前贫血的早期诊断及纠正。老年人中缺铁性贫血和慢性炎症及退行性病变相关的贫血常见。最好能经常检测和进行病因治疗。给予促红细胞生成素（EPO）及铁剂是增加术前红细胞计数的一项昂贵但效果显著的措施。有学者认为，最适于给予EPO的患者群体仍需进一步研究确定。我们对术前贫血患者常规口服铁剂；对于适宜于术前预存自体输血（preoperative autologous blood donation PABD ）予EPO及铁剂。具体剂量用法见后详述。
术前应该复习患者凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷可能持续1-2 周。维生素K 或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆（FFP）的使用。 术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人（如再次心脏手术）。另外，骨科患者往往长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），它能影响凝血功能，术前需合理停用。
PABD是减少输血的另一种技术。PABD的实施需要一个复杂的机构包括众多医疗人力和患者足够有效的骨髓反应。反对PABD的另一个基本争论是由于不确定的等待时间或术前缺乏足够的时间。最近有评估PABD成本－效益比率的大样本研究，决策树分析显示预储备2单位自体血可节省最多异体输血而花费增加最少。依据美国血库协会（American Association of Blood Bank AABB）的相关指南，患者选择标准如下：1）一般状况良好，无心肺脑肝功能不全和凝血障碍；2）菌血症是采血的绝对禁忌（即使在4℃储存条件下，细菌仍可繁殖）3）无抽搐病史；4）血红蛋白大于110g/l，HCT大于33%；5）对年龄无限制，有血液中心将年龄限制在16-65岁。普遍认为在术前自体采血的同时应用EPO可能有益。补充外源性EPO 能促进采血后人体骨髓的造血,增加红细胞的生成,提高Hb 和血细胞比容(Hct) 。可于手术前2 周开始应用，每次皮下注射EPO 300 u/ kg，每周2-3次。及时补充铁剂、维生素C、维生素B 和叶酸，同时应改善全身的营养状态。
2.3 术中：减少围手术期失血及血液稀释
    关节外科医生应用仔细的外科技术来止血以减少术中失血。对手术过程中每个细节的重视尤为重要。包括手术后体位，患侧肢体抬高，麻醉方式的选择，术中患者体温的维持，止血带的使用等。
    一些外科技术，包括氩气刀、电灼术、双极电凝止血、局部使用止血纱布等，均能安全有效的减少输血。在麻醉科大力配合下，术中控制性降压麻醉在我们TKA术中已大力开展。
病人容量储备是维护循环的前提，树立容量第一的观点可以降低术中输血风险。血液稀释是容量治疗的延伸，对TKA术而言，麻醉下对病人采用急性等容血液稀释或高容血液稀释，使病人术中出血为“贫血”之血，减少体内全血的丢失，既可做到开源节流，维护循环功能，而血液稀释本身可以改善循环，增加组织氧供和氧合。我们已在部分TKA患者中使用该方法，可大大减少了输异体血比例。
2.4 术后自体引流血回输及伤口引流的改进
    TKA术后伤口渗血量较大。对术后伤口引流处理的观点有三：1）“堵”，不放置引流；认为放置引流并不能降低血肿形成率与伤口渗出。同时增加了术后失血，从而提高了异体输血率；2）“疏”，放置引流；认为放置引流可减少术后瘀斑与渗血，同时缓解患者对伤口渗血的心理负担；3）“变废为宝”。行术后自体引流血回输。既可以减少术后伤口瘀斑渗血又可减少异体输血。我们对此进行了相关研究。
2009年10月至2008年12月，北京协和医院骨科选择20例因双膝骨关节炎行一期双侧全膝关节表面置换术（TKA）患者作为研究组。患者平均年龄67岁（49-74），观察时间>30天，术中使用止血带，术后PCA镇痛24-48小时，引流拔除时间24-48小时，术后低分子肝素预防DVT。流侧平均引流240ml；两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异。结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症。
2005年1月至2006年12月，北京协和医院骨科选择136例行全膝关节表面置换术（TKA）患者接受了术后自体引流血回输器，作为研究组；另116例先前TKA患者除未行术后自体引流血回输外，其它条件如年龄、手术方式、手术时间等与研究组相似，作为对照组。结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时,未回输组为27.3%,回输组为14.3%。在双膝置换时,未回输组为85.2%,回输组为45.1%。结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量。
2.5 EPO 的使用及抗纤溶药物干预
    围手术期血液管理的药物干预策略包括两方面，一是增加红细胞储备，包括治疗贫血原发病，
EPO，铁剂的使用；二是减少出血，包括相关止血药物的使用；有关EPO在骨科手术中的使用文献报道相当多（图1），使用策略已在前文描叙。
先前由于止血药物一定程度的滥用及医患双方对于术后DVT 的担心，止血药物逐渐在我科弃用。从循证医学角度出发，我们复习2009 年美国麻醉医生学会输血指南，其中指出术中大出血时，支持使用抗纤维蛋白溶素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。抗纤维蛋白溶素（如氨甲环酸、6－氨基己酸）可抑制过分纤溶和血小板功能不全。国内外已有大量文献报道抗纤溶药物在TKA 围手术期的使用。
 

三、TKA 围手术期疼痛管理---无痛病房建设
    TKA患者术后通常都会经历相当剧烈的疼痛。疼痛引起康复活动延迟并导致膝关节周围组织的挛缩、粘连、关节的僵直，局部骨质疏松、静脉血栓栓塞症等本可以避免的并发症，直接影响手术效果，同时，有效的围手术期疼痛管理可减轻应激反应，使患者内环境稳定，减轻患者焦虑，利于睡眠和休息，可以提高患者对手术的满意度。
3.1硬膜外镇痛：是阿片类药物、NSAIDs、NMDA拮抗剂、局麻药等的给药途径，涵盖围术期疼痛最剧烈阶段(术后2～5 d)。镇痛确切，被认为是TKA术后镇痛金标准。一种阿片类药物联用一种局麻药是硬膜外镇痛的最新配伍，疗效优于单用阿片或局麻药。
Axelsson 等的TKA 术后持续硬膜外吗啡及罗哌卡因联合镇痛(continuous epidural analgesia，CEA)的前瞻性研究(L 组、H 组均用吗啡并分别用罗哌卡因10 mg/h、16 mg/h，PL 组单用吗啡)表明联用药物较单用吗啡对静息、运动痛缓解更好，吗啡用量减少，虽可出现轻度运动阻滞，但不影响术后主动功能锻炼。Silvasti 等认为TKA 病人自控硬膜外布比卡因-芬太尼镇痛(patient controlled pidural analgefia，PCEA)优于持续给药(CEA)，术后20 h 内PCA 组的给药剂量明显少于CEA 组，不良反应少。通过导管持续硬膜外麻醉是一项相对复杂的技术，有报道失败率高达30%。且导管、输液管及硬膜外麻醉泵会妨碍患者康复。导管系统的正常运转还需一个专业且精心的护理团队支持。
3.2 周围神经阻滞镇痛：以股神经阻滞最为常见，对硬膜外镇痛发起了挑战。单用或联合阻滞均能提供满意镇痛，PhamDang 等联合股神经、坐骨神经阻滞。发现联合阻滞后可改善镇痛，减少吗啡用量及术后恶心呕吐。Barrington 等比较TKA 术后持续股神经阻滞(continuous femoral nerve block，CFNB)和持续硬膜外镇痛(CEA)镇痛效果及术后运动功能，认为两组患者功能恢复锻炼相似，多数术后第3 d 被动活动度达90 度，第4 d 扶拐下地，术后2 d 内VAS 无明显差异；CEA 组术后恶心、呕吐发生率高，CFNB 组辅助镇痛药物用量大。Dayies 等比较股神经联用坐骨神经阻滞与硬膜外镇痛，发现联合阻滞组吗啡用量更低(13 mg 对17 mg)，患者满意度、围术期出血和康复锻炼两组间没有显着差异。可见，周围神经阻滞也是一种理想的镇痛方法。
文献对周围神经阻滞亦存在质疑。Seet 等比较持续股神经阻滞与静脉吗啡PCA，前者VAS 低，吗啡用量少，但可出现运动神经阻滞，影响功能锻炼，且导管易于脱出(7.9％)，可突发镇痛停止。
Morin 等发现股神经联合坐骨神经阻滞患者术后24 h 用量药减少，但康复锻炼需要理疗师的帮助。Todkarl 等发现TKA 术后行坐骨神经阻滞的患者，踝部溃疡发生率更高，增加感染机率，故坐骨神经阻滞的采用仍需慎重。Macalou 等通过比较股神经联用选择性闭孔神经阻滞组、股神经阻滞组和安慰剂神经阻滞组，联用闭孔神经者VAS 及恶心呕吐发生率均最低，可改善TKA 术后的镇痛效果，但不利于术后步行锻炼。
3.3 关节局部镇痛：Vendittoli 等认为TKA 术后患者以自控吗啡镇痛加罗哌卡因　肾上腺素　酮咯酸混合液切口浸润，镇痛确切，若关节局部置管，术后24 h 内可追加给药，对照组单纯自控吗啡镇痛，试验组术后48 h 内吗啡用量少(p=0.0003)，且呕吐少(p=0.011)，但住院时间无差异。
Lombardi 等比较TKA 病人布比卡因肾上腺素吗啡组和空白对照组，试验组将药量1/3 注入关节腔，2/3 注射于关节周围软组织；结果试验组吗啡用量明显低于对照组。Macfarlane 等的系统综述纳入28 个研究，1538 患者，无RCT 研究；相比全麻，围手术期失血量和手术时间无差异，但局部麻醉减轻了局部疼痛，吗啡使用量和阿片类药物副反应；术后住院时间及康复亦受益； Andersen 等一项RCT 研究比较关节内给药或关节外给药差异，关节外额外给予局部麻醉药物的镇痛效果较对照组（关节内给药）没有显著差异，最佳的局部麻醉药给药部位（即关节内或关节外）无法评价。 缺点是关节局部镇痛存在关节感染风险，是否适用于TKA 术后镇痛，尚须慎重。
3.4 冷疗法：Morsi 对双侧TKA 病人(30 位)双膝关节分别行持续冷疗及单纯常规处理，在关节活动度、出血量、镇痛药量及伤口愈合，前者均优于后者。Kullenberg 等比较TKA 患者(86 位)行冷疗与硬膜外镇痛，两组在VAS 与镇痛药量上相近，关节活动度、血红蛋白量及住院时间上冷疗组优于硬膜外组。但目前临床研究对冷疗法的持续时间及温度尚无定论，需行进一步研究。
3.5 心理干预:Thomas 等考虑TKA 病人术前疼痛困扰，常伴抑郁或焦虑，比较电话、当面教育及未接受教育的术后镇痛药用量及住院时间，前两组住院时间短，镇痛佳，由于两组间无显著差异，故更推荐前者。教育内容有：术后疼痛的常见性、可控性，外科操作的细节，镇痛方法及康复锻炼等。但McDonald 等[的系统综述术前教育及心理干预并未改善TKA 术后疼痛评分，但能改善患者焦虑情绪。
3.6 超前镇痛与多模式镇痛:多模式镇痛理论基础在于通过干预多层面的痛觉感知或传导，实现不同作用机制药物或镇痛方法的累加或协同，包括：1）局麻药、NSAIDs药物作用于局部痛觉感受器；2）局麻药阻滞痛觉信号传递;3）局麻药、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂及α2受体拮抗剂可经脑脊液或硬膜外静脉丛吸收入血、作用于脊髓及以上相应受体、弥散至脊髓背角罗氏胶质区、直接阻滞脊神经根镇痛；4）阿片类药物及α2受体拮抗剂直接作用于中枢神经系统镇痛。
超前镇痛(preemptive analgesia)，损伤信号的传递及突触可塑性的改变与NMDA的亚型谷氨酸受体关系密切，与形成中枢神经敏化有关。其中氯胺酮在TKA病人超前镇痛中应用较广泛。Adam等发现术前持续股神经阻滞合用静脉小剂量氯胺酮可明显减少吗啡消耗量、缩短恢复至屈曲90度的时间，且不增加相关不良反应。
目前存在的争议：TKA术后氯胺酮超前镇痛有效，但其他药物证据较少，且Moiniche等的Meta分析认为超前镇痛不改善镇痛。PogatzkiZahn等总结临床与基础研究的矛盾，提出超前镇痛不是简单的“切皮前”的镇痛，而是在围术期通过减少有害刺激传入，避免或减轻外周和中枢敏化，达到保护性镇痛的镇痛理念；
3.7疼痛管理模式的改进:Nalini等提出要想更好地控制术后疼痛。在研究各种先进止痛技术的同时．还必须探索更合理的服务机制。欧美一些国家中，疼痛管理专业的组成人员正在以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式(nurse-based anesthesiologist-supervised model)．护士在疼痛管理中的独特的关键作用正日益显现出来。
2000年， 秉承“以患者为中心”的医疗服务理念，JCI((Joint Commission International ，国际医疗机构认证联合委员会)制定了疼痛管理标准，并于2001年1月1日开始执行。2008年，中华医学会骨科学分会颁布了中国的《骨科常见疼痛的专家处理建议》，为骨科术后疼痛管理提供了适合我国国情而又切实可行的具体指导。2009年，各大医院开始推进规范化疼痛管理体系的建立和执行，着手开展“骨科无痛病房”的建设。规范化疼痛管理的首要因素就是“重视疼痛”，转变原有“按需镇痛”的观念，变被动为主动，提倡“按时镇痛”。采用个体化、多模式、超前镇痛方案，提高围术期镇痛效果。同时完善疼痛评估体系，明确镇痛效果，筛选最佳镇痛方案。 此外，还应发挥护士在疼痛管理中的作用，积极开展护士培训，使之真正成为患者疼痛的评估者，疼痛管理专家的合作者，镇痛措施的具体落实者以及患者和家属疼痛知识的教育者。
四、TKA围手术期康复管理---让患者获得快速康复
    TKA 术后快速康复包含两方面内容，即膝关节功能及全身一般状况的快速康复。强调的是生理、心理及社会协调适应能力等方面的综合“快速”，并非单纯缩短患者的住院时间。因此，应以降低术后并发症发生率、再入院率和疼痛、应激反应程度为前提，即同时实现“时间性康复”和“功能性康复”的双重目标。
4.1 术前快速康复的应用
1）心理准备：加强术前宣教和交流可减轻患者严重的紧张、恐惧、焦虑情绪及其给机体带来的应激损伤。详细告知患者围手术期可能采取的治疗方案，使其理解、配合医护人员完成各项工作，以便更好地提高其心理承受力，降低术后并发症发生率。此外，医生应具有高度的责任感和同情心，尊重、理解、体贴患者，主动增加与其沟通次数，使患者对医护人员产生良好的信任感。
2）全身状态准备：对于高龄，术前肺功能差及基础状态差的患者，加强术前心肺功能锻炼可增加其对手术的耐受性，降低手术风险。术前营养不良可导致机体免疫功能、白蛋白水平低下，增加了组织、器官的生理损伤和术后并发症发生率。因此，应积极纠正内环境紊乱、贫血和低蛋白血症，控制及治疗基础疾病等。术前30 min 预防性应用抗生素，以保证术中药物浓度最高，降低术后感染的发生率；若手术时间超过4 小时，可术中加用一次。
3）术前评估：术前应慎重权衡手术风险和获益比。除常规的血生化、血细胞和血小板计数、凝血功能检查。应关注患者心肺功能检查。
4）禁食水及肠道准备：术前过早禁食水可增加患者围手术期补液量，诱发低血糖及术后胰岛素抵抗的发生，影响蛋白质及脂肪代谢水平，加重机体应激损伤。因此，国外文献报道胃肠道手术前2 h 可嘱患者口服400 ml 碳水化合物或高渗电解质液以降低口渴、烦躁的发生率，维持肌肉组织正常功能和体内氮平衡，提高手术的耐受性。这一经验应可为TKA 手术所借鉴。传统的术前机械性肠道准备可加重患者不适感，影响循环系统稳定，诱发内环境紊乱及肠道菌群失调。因此，可仅嘱患者口服适量缓泻剂（如石蜡油，酚酞片），在达到手术要求的基础上，最大程度地降低机体应激反应，促进术后胃肠道功能的早日恢复。
4.2 术后快速康复的应用
1）良好的术后镇痛：前文已述。
2）尿管及引流管的早期拔除及早期活动：尿管留置则限制了患者的早期活动，并增加了尿路感染的发生率。因此，TKA 术后应在24 h 内拔除尿管。伤口引流管拔除时间不应迟于术后48 小时。
术后早期活动可促进患者胃肠、肺功能恢复及切口愈合，增加机体代谢水平、组织氧供及肌肉强度，降低深静脉血栓及尿潴留的发生率，从而利于患者早日进食及精神心理的恢复。
3）早期进食：术后早期进食可促进胃肠道蠕动、维护肠黏膜屏障功能及机体内环境稳定，降低体内分解代谢程度及术后感染发生率，缩短住院时间。因此，术后若无明显腹胀、恶心、呕吐等表现，可早期适量给予流食及肠内营养液，并逐渐过渡到正常饮食。
4）术后恶心、呕吐及肠麻痹的防治：术后恶心、呕吐与手术类型、麻醉方法及阿片类药物使用等有关，尤其与目前广泛使用的静脉PCA 相关。可通过口服适量止吐药加以控制。非阿片类药物应用、咀嚼口香糖及术中合理补液均可有效降低术后肠麻痹的发生率。对于静脉PCA 的使用不能一概而论；
5）出院标准：术后应准确、客观地评定患者是否达到出院标准，以增加患者满意度：（1）患者口服镇痛药以达到良好的疼痛控制效果；（2）患者可顺利进固体饮食；（3）患者可自由活动，并自愿出院。出院后，应加强随访力度，鼓励患者保持一个乐观心态及合理饮食结构，适当增加体育锻炼，定期复查，以便及时发现问题并解决。
4.3 膝关节功能康复
康复时间：强调早期，主动行康复训练；无痛条件提供给患者更好的康复条件。注意心理康复及患者因文化差异导致的康复意愿的降低。早期的研究认为关节持续被动活动器（ContinuousPassiveMotion，CPM）可以使关节活动比较容易，有助于肢体静脉和淋巴回流，减轻患肢肿胀，避免深静脉血栓的发生，减少止痛剂的用量，防止粘连，缩短术后恢复时间。但近期的文献表明其远期效果与未使用CPM 组无显著差异。
4.4 出院后的物理治疗
Minns Lowe 等的荟萃分析纳入6 个RCT 研究，结果表明出院后的康复治疗在短期（2-3 月）能改善患者关节活动度及满意度，但中期随访（1 年）较未行康复组无差异。Khan 等的对多学科康复方案以下在髋关节和膝关节置换术后作用做系统综述：多学科的早期康复可以改善的活动和参与程度的结果。最佳的强度，频率和康复治疗对较长时间及相关社会成本需要进一步研究。未来的研究应着重于改善方法和科学严谨的临床试验，结果和标准化措施的使用，使成果可用于统计分析汇总。
五、TKA 围手术期DVT 风险管理
TKA 术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT 的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE 的发生危险高达10%～20%，有症状PE 的发生危险为0.5%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE 的危险性明显增高。因此，TKA 围手术期DVT 风险管理尤为重要。
5.1术前预防：与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。Lotke和Doouss等认为，症状性PE发生的危险较低，而使用肝素抗凝并没有明显降低危险性。Friera Reyes等【4】发现血浆D一二聚体<500ug/l即可排除血栓栓塞可能。对创伤患者行静脉超声检查。对于高危险患者术前可给予低分子肝素预防，但有人认为术前给药和术后给药的抗凝疗效相差不大，而术前给药增加了出血风险。
5.2 术中预防：
国外有研究提示TKA手术中即可出现DVT。故术中操作应轻柔、精细，尽量减少组织损伤，避免静脉内膜损伤，创口的冲洗和引流要充分。
5.2.1止血带
在TKA手术中,止血带能够使术野清晰,可减少术中出血因而在临床上广泛应用,但是有关止血带增加TKA术后DVT及PE风险的报道越来越多,引起临床广泛关注。Sharroek等研究表明在TKA术中，当止血带充气时血液中血小板因子A、凝血酶原复合体、D一二聚体、组织纤维蛋白溶酶原激活剂及其抗原等水平急剧上升，说明DVT的形成开始于手术之始。包括止血带放置部位、压力大小和时间均应充分注意。
5.2.2 手术时间
研究表明手术时间的长短也可影响DVT的形成。李进等研究发现，126例骨科大手术中手术时间<30 min、30—60 min、>60 min，其DVT的发生率分别为2．13％、29．79％、68．08％。而发生DVT患者的平均手术时间为52.87 min，出现肺静脉血栓则手术时问超过75 min，
因此手术时间延长，静脉血栓栓塞症(VTE)发生的危险性增加。这就要求尽量缩短手术时间，不过是否手术时间超过一定时限，才与DVT的发生有关有待进一步研究。
5.2.3 骨水泥的应用
骨水泥的应用可以在多方面促使DVT的发生。骨水泥凝固时放出的热量可损伤血管内皮进而引发血管局部血栓形成；骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态；髓内操作时产生瞬问高压可以导致髓腔内引起凝血的组织因子被挤入静脉血；在髋膝关节置换时下肢静脉可出现扭曲，准备及注入骨水泥的时间又较长，这样静脉淤血时间延长而发生下肢血栓。
5.2.4 异体输血
在TKA围手术期经常需要输血以维持正常的血容量，而库存血常有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成。
5.2.5 麻醉方式
硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉其术后DVT的发生率明显低于全麻病人。持续硬膜外麻醉可以从多方面减少DVT的发生，根据Freedman等的研究，主要认为与下列因素有关：首先硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成。全麻则使下肢血流显著减少，有利于深静脉血栓的形成。其次，硬膜外麻醉可对血液流变性质产生积极效应，可以明显降低黏滞性，从而使红细胞变形性增加，这种改变有助于下肢深静脉血栓的预防。全麻可使红细胞变形性减小，血液黏度增高，这种增高是深静脉血栓形成的发病因素之一。2011年美国骨科医师学会（AAOS）发布新版《髋膝关节置换术后DVT的预防指南》，其中特别提及尽量不要选择全身麻醉。
5.3 术后预防
TKA手术后血液高凝状态过程可持续4周，通常认为术后DVT预防时限不少于7～10d，甚至可延长到28～35 d。DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。Marchand和Ranawat等发现，术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。2011年美国骨科医师学会（AAOS）发布新版《髋膝关节置换术后DVT的预防指南》提及术后无需常规行超声筛查。
5.3.1 机械性预防
标准长腿弹力袜:长腿袜在骨科手术中可减少手术部位的压力及腓肠叽静脉血栓的发生率。但缺点是它可能覆盖了切口，对手术区域产生了压力。加强主、被动等长、等张功能锻炼，发挥肌泵作用，以利静脉回流。膝以下的弹力袜在全膝置换中是安全的，并且患者易于选择。Williams等研究发现。膝上或膝下弹力袜的应用并没有统计学上的差异。
间歇性充气加压泵(IPC) :IPC是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，包括足底静脉泵、小腿一足底静脉泵、小腿静脉泵及小腿一大腿静脉泵。这些装置主要是通过增加下肢静脉的血流量来减少血液淤滞。有研究发现，间断加压器械预防DVT和不预防的相比较减少了60％的DVT发生率。下腔静脉滤器(IVC) :IVC是一种金属丝制成的筛状器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免其随血流进入肺动脉，造成致死性PE。目前普遍认同的IVC植入手术指征为：①已确诊的DVT或抗凝治疗有禁忌者。②尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗死再发者。(多DVT或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者。④其他的下腔静脉阻断手术失败致肺梗死再发者。
Shackford等回顾近lO年中应用IVC的患者数量明显增加，由于没有统一的使用指南，导致在实际应用中出现差异，这需要进行多中心前瞻性研究来统一认识并减少这种差异。IVC有永久性和可回收性两种。Rosenthal等总结2002—2004年使用的127例临时可回收的IVC资料，认为临时IVC安放在预防下肢DVT和VIE时是简单和安全的。
5.3.2 药物预防
单独使用阿司匹林对TKA 术后DVT 形成的发生率没有明显降低作用，但对近端静脉的血栓形成具有一定预防作用。Wastrich 等发现，与单独使用阿司匹林相比较，联合使用足底静脉泵和阿司匹林可以将DVT 形成发生率从59%降至27%，近端静脉血栓形成发生率从14%降至0。
小剂量华法林已经广泛用于THA 术后DVT 的预防，并可以将DVT 形成的危险降低60%～70%。华法林常常在术前晚上就开始使用，根据每日检测的凝血酶原时间调整计量，治疗目标是在术后4～6周内将国际标准化比值（INR）控制在1.8～2.5 之间。华法林治疗的主要缺点在于，该药常易与其他药物发生相互作用，需要长期连续监测，1%～15%的患者发生出血并发症。
低分子肝素(LMWH)也可以有效预防TKA 术后DVT 的形成。一项随机、双盲研究表明，静脉造影显示安慰剂组DVT 形成发生率为65%，而LMWH 组（每日两次皮下使用）为19%；安慰剂组近端血栓形成发生率为17%，而LMWH 组为0。因此，美国胸科医师学会血栓栓塞性疾病预防组认为，LWMH 是TKA 术后最有效的预防药物，优于华法林、肝素和阿司匹林。而且LMWH 安全性好，只在特殊情况下调节标准剂量，没有必要常规进行实验室监测。目前，LWMH 使用的时间尚不确定，许多研究均报道可以使用10 天。缺点在于，与其他治疗手段相比较，LMWH 费用较高，皮下注射对于非住院患者存在一定困难，有少数报道出血并发症发生率较华法林或阿司匹林要高。
采用药物进行关节置换术后DVT 和PE 的预防肯定会降低致死性PE 的发生，因此，应该在关节置换术后给予常规预防使用，但是应该注意对出血倾向和出血指标的监测。
六、小结
    TKA 围手术期的管理的重要性甚至已经超过了手术操作的本身，完善的围手术期管理不仅仅是一些检查，监测所能替代的。应该要从患者的整体性出发，根据患者的病情、体质、精神，术前、术中、术后等多方位、多角度的考虑，应用系统性思维，整体地、优化地、动态地、开放地来进行，才能与优良的手术操作一起相得益彰，为病人获取最大利益。

参考文献
[1] Rathmell JP,Lair TR,Nauman B．The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain［J］Anesth Anatg,2005,101:S30-43.
[2] Axelsson K,Johanzon E,Essving P,et al.Postoperative extradural analgesia with morphine and ropivacaine.A double blind comparison between placebo and ropivacaine 10 mg/h or 16 mg／h［J］Acta Anaesthesiol Scand,2005,49:1191-1199.
[3] Silvasti M，Pitkanen M．Patient controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty[J].Actd Anaesthesiologica Scandinavica,2001,45：471-476.　
[4] Pham Dang C,Gautheron E,Guilley J,et al.The value of adding sciatic block to continuous femoral block for analgesia after total knee replacement[J].Regiona Aneathesia ＆Pain Medicine,2005,30:128-133.　
[5]BarrinIgton MJ,Olive D,Low K，et al．Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement:a prospective randomized controlled trial[J].Anesthesia ＆ Analgesia，2005,101:1824-1829.　
[6]Davies AF,Sugar EP,Murdoch J.et al.Epidural infusion or combined femoral and sciatic nerve blocks as perloperative analgesia for knee arthroplasty[J].Br J Anaesth,2004,93:368-374．
[7] Seet E, Leong WL, Yeo AS, et al. Effectiveness of 3-in-1 continuous femoral block of differing concentrations compared to patient controlled intravenous morphine for post total knee arthroplasty analgesia and knee rehabilitation. Anaesth Intensive Care 2006;34:25–30。
[8] Morin AM, Kratz CD, Eberhart LH,et al. Postoperative analgesia and functional recovery after total-knee replacement: comparison of a continuous posterior lumbar plexus (psoas compartment) block, a continuous femoral nerve block, and the combination of a continuous femoral and sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med, 2005 ,30(5):434-435.
[9] Todkar M. Sciatic nerve block causing heel ulcer after total knee replacement in 36 patients. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):724-5.
[10] Macalou D, Trueck S, Meuret P, et al. Postoperative analgesia after total knee replacement: the effect of an obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block. Anesth Analg. 2004 99(1):251-4.
[11] Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, et al.A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty. A randomized, controlled study. J Bone Joint Surg Am. 2006 Feb;88(2):282-9.
[12] Lombardi AV Jr, Berend KR, Mallory TH,et al. Soft tissue and intra-articular injection of bupivacaine, epinephrine, and morphine has a beneficial effect after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004 Nov;(428):125-30.
[13] Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW,et al. Does regional anesthesia improve outcome after total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2009 Sep;467(9):2379-402.
[14] Andersen L? Kristensen BB, Husted H, et al. Local anesthetics after total knee arthroplasty: intraarticular or extraarticular administration? A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Orthop. 2008 Dec;79(6):800-5.
[15] Morsi E. Continuous-flow cold therapy after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002 Sep;17(6):718-22.
[16] Kullenberg B, Ylip? . S, S?erlund K, et al. Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty: a prospective study of 86 patients. J Arthroplasty. 2006 Dec;21(8):1175-9.
[17] Thomas H，Adolph VL,Robert AF.Pain management for joint arthroplasty［J］.The Journal of Arthroplasty，2002,4:129-133.
[18] McDonald S, Hetrick S, Green S Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003526.
[19] Adam F，Chauvin M，Du Manoir B，et al．Small?dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty ［J ］ ．Anesthesia ＆
Analgesia，2005，100：475-480．
[20] Moiniche S,Kehlet H,Dahl JB．A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief ： the role of timing of analgesia[J]．Anesthesiology,2002,96：725-741.
[21] Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK.From preemptire to preventive analgesia[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2006,19:551-555．
[22] Nalini V,Arsenio B,Raymond S.Pain management for orthopedics procedures[J]．Pain Management，2006(9):57-59．
[23] Weber A，Fournier R，Riand N，et a1．Duration of analgesia is similar when 15。20，25 and 30 mL of ropivacaine 0，5％ aTe administered via a femoral catheter[J]．Can J Anaesth，2005，52(4)：390-396．
[24] Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M et al. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2007,20;335(7624):812.
[25] Khan F, Ng L, Gonzalez S,et al. Multidisciplinary rehabilitation programs following joint replacement at the hip and knee in chronic arthroplasty. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004957.
[26] Frera-Reyes A, Caballero P, Ruiz-Giménez N,et al. Usefulness of fast ELISA determination of D-dimer levels for diagnosing pulmonary embolism in an emergency room[J].Arch Bronconeumol. 2005 ,41(9):499-504.
[27] Sharroek NE，Go G．Changes in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquet[J].Arthroplasty,1995,10(4)523-528.
[28] Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald RH Jr,et al. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2000,82-A(7):929-38.
[29] Williams LA, Owen TD. Above-knee versus below-knee stockings in total knee arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl. 2006 May;88(3):302-305.