全膝关节置换术 - 膝内翻的软组织平衡

2011-12-01 文章作者:shenjie 点击量:773   我要说

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在全膝关节置换术中,软组织的处理比骨的处理更为复杂和重要。松解的目的是恢复侧副韧带的本来状态,并矫正下肢的对线。
软组织平衡—内侧副韧带松解
1. 在最为常见的内翻畸形中,侧副韧带的不平衡缘于内侧副韧带的黏连和内侧骨赘的形成。
2. 松解第一步是去除股骨和胫骨内侧的骨赘,和骨膜下剥离内侧副韧带 (不超过关节线下3公分; 不要往下剥到鹅足)。
3. 内侧副韧带放松后,可通过伸膝时外翻应力下的下肢的对线来评估松解的充分性。
4. 小心不要过度松解内侧副韧带。如果外翻应力下内侧关节间隙不张开,不一定是内侧副韧带紧张。内侧副韧带可以是松的,紧的是在后方。
5. 在屈膝挛缩的病人,后侧的关节囊在伸膝时紧张。即使内侧副韧带的松解充分,由于后方关节囊的紧张,在被动伸膝的力量下,内侧关节间隙不能张开。
6. 正确的方法是首先完全松解后方内侧。去除胫骨后方的骨赘,接着从胫骨侧在骨膜下松解关节囊。纠正了屈曲挛缩之后,可以在轻度 (15-20 度)屈膝的状态下正确评估内侧副韧带的状态。
7. 跟据力线作股骨远端和胫骨平台截骨。将间隙板块放入膝关节伸直间隙,并检查内侧副韧带是否紧张。方法包括用指尖感觉弹性和在外翻应力下内侧会否张开1-2 毫米。
松解都做好了,也跟力线截骨了,但内侧副韧带依然紧张!
利用上述的方法,大部份病人都能达到良好的松解。但少部份病人松解和跟力线截骨后内侧副轫带依然紧张。是松解不够吗? 是否应该再往下剥离,最后将内侧副轫带支点也剥掉? 不要这样做!
松解和跟力线截骨后内侧副轫带依然紧张的主要原因,是因为这些病人年青时很可能已经是有膝内翻。透过松解,我们只可以恢复侧副韧带的本来状态和本来的下肢对线。我们从前的研究 (Tang etal. J Bone Joint Surg – Am 2000) 发现不少年青中国人的下肢对线都是内翻,最高可达7-8 度。
年轻时本来有膝内翻,年纪大后骨性关节炎会加重内翻畸形,松解后只可以回复本来的状态。另外,股骨外弓或外伤引起的关节外畸形亦可引起同样问题。
不要:
1. 将内侧副轫带支点也剥掉 - 过份松解会做成不稳 …
2. 只追求下肢对线 - 不理会紧张的内侧副轫带,将假体塞进梯形的伸直间隙,会引致疼痛,
影响功能 …
有3 个方法可以用来解决这个问题:
1. 接受最后下肢对线轻度内翻 - 在评论下肢对线是否可接受时,电脑导航有关的文章都用0± 3 度内外翻作为标准。所以我们在上述情况出现时,选择截骨度来将最后下肢对线做成轻度内翻。
2010 年美国Mayo Clinic 的文章 (Parratte et al. J Bone Joint Surg – Am 2010) 也证明最后下肢对线并不是唯一决定全膝失败的原因。
2. 利用“批皮”法 (pie-crusting) 来延长内侧副轫带 - 像用小尖刀打洞作纲状延长,但我们建议用皮下注射器的粗针头。从2005 年开始我们已采用这延长法。比利时的Verdonk et al. (2009)和 Bellemans (2010) 亦建议用这方法。
3. 利用较小号胫骨金属托盘往外移,将内侧不受覆盖的胫骨去掉,让内侧副轫带减少拐弯 -美国波士顿 的 Dixon et al. 在2004 年提出这方法。因为这方法亦影响屈曲间隙,我们建议要在手术较早期做这一步 (Chiu and Yau J Arthroplasty 2005) 。我们亦要注意股骨和胫骨假体的大小匹配。
在较严重的病例,如利用关节置换(关节内矫正) 来冶疗关节外畸形,可能要结合上述两种或甚至三种方法。

参考文献
1.Tang WM, Zhu YH, Chiu KY. Axial alignment of the lower limb extremity in Chinese adults.J Bone Joint Surg – Am 82-A:1603-1608, 2000.
2.Parratte S, Pagnano MW, Trousdale RT, Berry DJ. Effect of post-operative mechanical axis alignment on the fifteen-year survival of modern, cemented total knee replacement.J Bone Joint Surg-Am 92-A:2143-2149, 2010.
3.Verdonk PCM, Pernin J, Pinaroli A, Selmi TAS, Neyret P. Soft tissue balancing in varus total knee arthroplasty: an algorithmic approach. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17:600-666, 2009.
4.Bellemans J, Vandenneuker H, Van Lauwe J, Victor J. A new surgical technique for medial collateral ligament balancing. Multiple needle puncturing. J Arthroplasty 7:1151-1156, 2010.
5.Dixon MC, Parsch D, Brown RR, Scott RD. The correction of severe varus deformity in total knee arthroplasty by tibial component downsizing and resection of uncapped proximal medial bone. J Arthroplasty 19:19-22, 2004.
6.Chiu KY, Yau WP. Letter to Editor: The correction of severe varus deformity in total knee arthroplasty by tibial component downsizing and resection of uncapped proximal medial bone.J Arthroplasty 20:131-132, 2005.
 

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