全膝关节置换术手术技术对活动度的影响

2011-12-01 文章作者:shenjie 点击量:927   我要说

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膝关节置换术后的活动度是一个重要的评价指标,也是多个膝关节评分系统的重要组成部分。膝关节置换术后疼痛缓解,行走能力恢复,特别是膝关节活动度的改善对满足病人的日常生活需求尤为重要。影响全膝关节置换术后活动度因素主要分为:病人因素、假体设计、手术技术和术后康复四个方面,最重要的是医生的手术技术。
TKA 术的手术技术直接影响着术后膝关节活动度,术中有4 个避免:避免关节力线不良、避免屈曲间隙过紧、避免后方撞击、避免前方填塞。
1.避免关节力线不良
1.1膝关节力线对位

膝关节力线对位决定膝关节载荷分布情况和股胫关节稳定性,是决定TKA 远期疗效的重要因素。膝关节力线对位常用3 种方法,第1 种即常规外翻5~6°股骨截骨;第2 种即根据下肢全长X 片个体化外翻角度截骨;第3 种为使用计算机导航辅助。即使是经验丰富的外科医生行TKA,力线对位不良超过3°的发生率也>10%。Mason 等对29 篇文献进行Meta 分析,指出使用计算机导航技术对位不良超过3°的发生率为9.0%,而使用传统技术的发生率为31.8%。
1.2 关节线高度
关节线高度的改变会改变膝关节的力学,恢复关节线高度是TKA 获得成功的必要条件。Shoji等]对231 例TKA 术后患者研究后发现, 如果术后关节线升高在10 mm 以下, 那么32%的膝关节的屈曲度可超120°;如果术后关节线的升高超过10 mm, 则只有7%的膝关节屈曲度可超过120°。
2.避免屈曲间隙过紧
2.1 屈曲间隙过紧-屈伸间隙不平衡
伸屈膝间隙的平衡和等化,非常重要。如果屈曲间隙<伸直间隙,则会导致屈曲受限。出现这种情况时,可采取减小股骨假体尺寸、增加胫骨假体后倾、松解或切断PCL、远端再截骨、使用薄衬垫等方法进行调整。
2.2 屈曲间隙过紧-后交叉韧带挛缩
PCL 挛缩常见于严重骨关节炎和HTO 术后病人。在TKA 术中屈膝时,如果股骨假体过度后滚或聚乙烯垫片前翘,则考虑有PCL 挛缩。一般通过PCL 松解或PCL 切除解决。不过后交叉韧带该保留还是切除,仍存在争议。Misra 等对105 例患者进行随机对照研究(RCT),51 例韧带保留,54 例韧带切除,结果韧带保留组ROM 为108°(标准差为12°),而韧带切除组ROM 为105°(15°),结论为PCL 保留组膝关节ROM 更好。Jacob 等对8 篇行RCT 的文献做了Meta 分析,结果则认为韧带切除组比韧带保留组的膝关节ROM 好8°(113° vs105°)。也有研究者提出PCL 无论保留与否,术后ROM无差异。Chaudhary 等对100 例初次行TKA 的患者做RCT 研究,51 例进入韧带保留组,术后屈膝角度为105.9°(13.0°) 、伸膝角度-1.2°(2.5°),49 例进入韧带替代组,术后屈膝角度为105.8°(13.5°)、伸膝角度-2.2(3.5°),结果表明两组的屈伸膝角度无差异。
2.3 屈曲间隙过紧-股骨假体旋转不良
股骨假体旋转不良不仅影响髌骨运动轨迹,而且会导致屈曲间隙过紧,影响ROM。股骨假体过度内旋,导致屈膝时内侧间隙紧张,出现此情况时可在胫骨侧松解MCL 的前部纤维,单纯增加内侧屈曲间隙解决;过度外旋,屈膝时外侧间隙紧张,可通过松解腘肌腱和LCL,单纯增加外侧屈曲间隙(髂胫束完整)解决。如果是严重的旋转不良,则需要重新截骨。但是由于麻醉下ROM 好,股骨假体旋转不良常被忽视,在行TKA 手术时应警惕。
2.4 屈曲间隙过紧-胫骨后倾不足
如果胫骨组件放置后倾不足,会使屈曲间隙的后面变紧,限制了股骨后滚,从而导致膝关节屈曲度下降。Kim 等[7]对203 例行TKA 的患者进行回顾性的研究,回归分析显示胫骨平台后倾角是独立的影响CR-TKA 屈曲间隙的因素(OR=0.841,95%CI 为0.762~0.929),后倾角越小,屈曲间隙越容易过紧。Bellemans 等在尸体上行保留后交叉韧带TKA, 胫骨后倾角度分别采用0°、4°、7°,结果为胫骨平台后倾角每增加1°,膝关节屈曲度则增加1.7°。换言之,后倾增加6°,屈曲度数可以增加10°。不过TKA 的胫骨平台后倾角不应超过7°,过度后倾会导致前方不稳和所谓的“mid-flexion laxity”。
3.避免后方撞击
3.1 后方撞击-机械阻挡

如果出现后方骨赘、残存半月板、增生滑膜及肥厚关节囊、胫骨假体后份突出等情况时,则可能造成后方撞击,在膝关节屈曲时形成机械阻挡。Goldstein 研究表明, 股骨后方骨赘半径小于2.87mm 时, 膝关节可屈曲至120°, 如果骨赘半径大于6.48 mm, 膝关节仅可屈曲至105°。
3.2 后方撞击-股骨后髁偏心距减小
股骨后髁偏心距(posterior condylar offset)这一概念最早在2002 年由Bellemans 提出,他指出恢复股骨后髁偏心距可以减少碰撞。Bellemans 等]的研究通过透视录影看到了蹲下时胫骨撞击股骨后皮质,还得出股骨后髁偏心距每下降1mm,最大屈曲度就平均下降6.1°的结论,建议在CR型手术中尽量恢复股骨后髁偏心距。Massin P 等的研究通过构建股骨和胫骨模板的图像后使用Imagika CMC 1.20 软件分析,结论为股骨后髁偏心距每下降1mm,膝关节屈曲度就下降3.3°。Malviya等对101 例行PCL 保留的TKA 患者(该研究使用的是两个RCT 研究中的资料进行的分析)进行多因素分析研究,结果显示膝关节活动度与股骨后髁偏心距相关。
考虑到患者体型不同(尤其是膝关节的大小)以及在术前术后X片上测股骨后髁偏心距时需要根据X片的缩放倍数进行校正,有人提出了股骨后髁偏心距率(posterior condylar offset ratio)这个概念。关于股骨后髁偏心距率,有人提出为偏心距除以股骨髁的最大前后直径,也有人提出为偏心距除以股骨关节面以远约10cm的股骨干直径。Soda Y等使用股骨后髁偏心距率作为随访指标,结果表明屈曲角度较低组(<100°)的股骨后髁偏心距率较低。
3.3后方撞击-股骨后滚减少
Bellmans等通过计算机辅助下荧光透视,研究了121例TKA术后股骨后滚和屈曲度的关系,结果显示两者密切相关,后滚增加1mm,屈曲增1.4°。后方撞击理论上可以通过股骨后滚来避免,但大量研究显示,CR假体在PCL过于松弛时,可在负重屈膝状态下引起股骨反常前滚,使膝关节屈曲度减小。
3.4股骨后髁偏心距,胫骨平台后倾和股骨后滚
Massin P等的研究得出股骨后髁偏心距每下降1mm,膝关节屈曲度就下降3.3°,这个结果是Bellemans等的研究中结果(每下降1mm,屈曲度下降6.1°)下降的1/2左右。由于Massin P等是将股骨后髁偏心距和胫骨平台后倾角分别分析的,所以考虑股骨后髁偏心距和胫骨平台后倾角之间存在协同作用,使得膝关节屈曲度下降更多。Massin P等的研究得出在股骨后髁偏心距减少3mm、胫骨平台后倾角0°、股骨前滚的情况下,膝关节屈曲度将会下降30°。说明这三者间存在协同作用,要得到膝关节屈曲度的最大化,必须同时优化这3个因素。
4.避免前方填塞
4.1前方填塞-假体前置

前方填塞将导致屈膝时前方软组织结构张力过大,从而影响屈曲度数。如果股骨假体前移,将导致伸膝装置张力升高;如果胫骨假体前移,导致屈膝时髌韧带和脂肪垫撞击垫片前方,引起膝前痛和屈曲受限。在行TKA时应避免将假体前置。
4.2前方填塞—髌股运动轨迹不良
如果髌股运动轨迹不良,将导致髌股关节应力增加,从而出现屈曲受限、膝关节前部疼痛、假体松动、髌骨骨折等情况。关于髌骨运动轨迹,应注意4个方面:假体安放位置、髌骨的厚度、外侧支持带松解、假体的设计。(1).假体安放位置:假体旋转对位不良是髌骨不稳定的主要因素。研究表明股骨假体5°的内旋将会导致髌骨5mm的错位,使得“Q”角明显增大和半脱位倾向增大[17],目前大多数膝关节假体系统都以股骨后髁为参考点有3~5°的外旋。同样,胫骨假体也应避免内旋和胫骨假体放置时不应偏内侧,否则会增大“Q”角(2).髌骨的厚度:髌骨过度填塞增加关节囊张力,增加作用于髌骨的应力,TKA术中应恢复髌骨厚度。(3).外侧支持带松解:外侧韧带松解可以促进髌股轨迹的恢复,Kusuma等对1108个膝关节平均随访4.7年,松解组与非松解组的术后活动度、髌骨骨折、髌骨半脱位、伤口并发症等均无统计学差异,说明外侧支持带松解在恢复髌股轨迹的同时不会影响TKA的临床效果和并发症发生率。(4). 假体的设计:加大凸缘和和加深股骨滑车会降低半脱位的风险和使得髌骨有更好的运动轨迹,这种假体设计利于膝关节获得更大屈曲度。
4.3前方填塞—屈膝位缝合股四头肌腱
Emerson等研究发现, 术后1年时,初次TKA屈膝位闭合切口组的屈曲度为117.9°, 而伸膝位的屈曲度为112.9°;翻修TKA屈膝位闭合切口组的屈曲度为118.7°, 而伸膝位的屈曲度112.7°,所以建议采用屈膝位闭合切口, 以避免伸肌装置相对缩短和皮肤紧张。
很多因素可以影响TKA 术后关节活动度,其中最重要的是医生的手术技术和病人的自身条件,其次才是假体设计和术后康复的作用。医生是不可能选择病人的,TKA 术中有良好的手术技术显得尤为重要。
 

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