关注膝关节置换手术疗效

2011-12-01 文章作者:shenjie 点击量:1188   我要说

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膝关节置换被认为是骨科领域最成功的手术之一。但是统计结果表明,与全髋关节置换相比,虽然TKA 的长期生存率较高,但其疗效尤其是病人的满意度存在很大的不确定性:有接近15%的病人在术后仍然存在不同程度的膝关节疼痛,30%的病人表示手术没有达到其心理预期。仅有55%的病人表示对术后疗效非常满意。这一结果与医生的自我评价相距甚大。这一结果对从事膝关节置换的骨科医生应该引起足够的关注。
膝关节置换技术在我国是正在迅速发展和普及的技术,平均每年的TKA 数量正在以至少20%的速率增长,因而TKA 术后并发症与疗效不佳的病例绝对数量也日益成为关节外科医生面临的重要挑战。除了感染、DVT/PE、技术失误等并发症以外,关节外科医生面临的最大挑战是膝关节置换术后患者仍然主诉有明显的疼痛,从而表现出对手术的满意度不高。
对TKA 术后膝关节疼痛病人的调查显示:如果术前没有对病人作出完善的评估,TKA 术后就会有较多的病人出现持续性疼痛。换言之,适应证选择不当是导致术后问题的重要原因。
膝关节置换术后问题的分析询问病史是临床医生得出正确诊断的重要途径,对于那些TKA 术后膝关节功能不满意的病人来说,病史的采集也同等重要。详细地采集病史可以使医生和病人建立相互信任的医患关系,同时也有助于医生获取足够的信息从而确定下一步的治疗方案。
病史采集的主要目的是进行鉴别诊断,从而对患者的膝关节不适的原因提出某种假设。之后,为了论证这些假设,临床医生应该明确下一步需要进行哪些检查(包括:进一步的病史询问、体检、其他检查)。进一步检查的结果可能支持也可能不支持临床医生作出的假设。
一、诊断原则
可以导致病人术后对TKA 的效果不满意的原因很多,包括:骨骼,肌肉,神经,结缔组织,韧带,伸膝装置等(详见下表),我们一般将这些疾病分为:炎性,感染性,创(损)伤等。

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二、症状
对于TKA 术后病人来说,最需要关注的症状是疼痛。应该详细询问病人疼痛的性质:烧灼痛?刺痛?长期疼痛还是突发性疼痛?疼痛的部位?疼痛是弥漫性的还是局限于某个部位?疼痛有没有放射性?运动是可以诱发疼痛还是可以使疼痛缓解?疼痛有没有干扰病人的睡眠?休息时疼痛有没有加重?
突然出现的膝关节疼痛常常和机械学原因有关,静息痛一般和机械学原因无关而可能与炎性或感染性问题相关。活动后出现的疼痛一般是由于滑膜受到刺激或者肌腱炎引起的。
骨科的诊断常常依赖于对疼痛部位的准确的解剖学描述,所以指导病人指出疼痛的具体部位非常重要,这有助于临床医生找到病人膝关节疼痛的真正原因,以便体检时给予充分的注意。有时,膝关节的疼痛是由于髋关节、腰椎和其他部位的放射性疼痛引起的。
还应该询问病人身体的其他部位有无肌肉骨骼疼痛,这有利于医生对病人的整体情况和肌肉骨骼系统的情况作出准确的评估。
膝关节功能如何、是否需要使用药物是疼痛和功能评估的另一个重要方面。病人目前有没有服用非甾体类消炎止痛药或者麻醉药品,本次就诊以前病人有没有服用这些药物?有没有服用过抗抑郁药或者抗焦虑药物?这些都有利于医生发现病人可能存在的精神疾病,有时这些疾病正是导致膝关节的不适的真正原因。另外,还应该询问病人睡眠的情况,有无静息痛?晚间痛?夜间有没有痛醒过?
应该询问病人膝关节和髌骨的稳定性如何。如果存在不稳,是客观的膝关节不稳,还是主观的膝关节不稳?感到膝关节无力吗?是始终存在这种感觉,还是在某种运动中才有这种感觉?膝部有无创伤史?膝关节活动时可以听到声音吗?
医生应该确定病人的膝关节功能情况。有没有哪种运动她/他难以参加?最远能走多长距离?能不能上、下楼梯?如果膝关节有不稳,还应该询问不稳发生的频率。搞清楚这些问题就可以明确病人的膝关节功能状态。
为了客观地评估病人的膝关节情况,最好使用标准的膝关节评分系统。这些评分系统对于那些症状和体征不一致的病人更为适用。
还应该注意病人的内科问题和手术史。对于患糖尿病的,应该对她/他的神经和血管情况作评估。因为神经系统和血管疾病也可以表现为下肢疼痛。
三、体检
体检应该有一定的顺序,以免遗漏比较重要的体征。比较理想的方法是:先检查膝关节,然后检查附近的关节、神经血管状况,最后对病人的膝关节功能状态作评估。应该暴露骨盆到足部的双下肢。如果怀疑下肢的疼痛是由腰部引起的,还应该进一步检查病人的腰部。
膝关节的检查从视诊开始。注意局部有无红斑、肿胀和明显的畸形。病人站立位,从前侧、后侧和侧方观察病人的膝关节。然后让病人坐下,从前侧和侧方再次观察病人的膝关节。应注意观察关节周围是否有肿胀和渗出。应该注意将关节内的渗出和关节外的肿胀相区别。注意局部有无皮肤颜色改变,有无淤斑。
进行系统的触诊检查。触诊应包括:膝关节的内外侧关节线,髌周组织,髌腱,鹅足腱,腘窝和腘绳肌腱。如果肌腱局部有压痛,那么就可能是由肌腱炎导致的膝关节疼痛。压痛点局部注入局麻药可以进一步明确诊断。
触诊还可以对髌股关节和髌骨的运动作出评估。对于那些长期抱怨膝关节部位疼痛但没有客观的病理表现的病人,医生应该进行仔细的检查以确定有无周围性神经瘤存在。注意膝关节部位有无疤痕,疤痕本身有无压痛。
测试病人的股四头肌的肌力和肌腹大小。检查膝关节的关节活动度(包括主动活动度和被动活动度),注意膝关节有无伸膝迟滞或者屈曲挛缩。在视珍和触诊时,注意评估髌骨的运动轨迹。如果病人有伸膝装置方面的主诉,就应该对膝关节主动运动过程中的伸膝装置进行仔细的评估。在膝关节伸直位和屈曲位分别测量膝关节的Q 角大小。
观察下肢的对线情况。视珍就可以明确病人下肢有无内、外翻畸形。在站立位X 线片上,医生可以更准确地评估下肢的机械轴。TKA 病人最常见的问题是部件的旋转对线不良,但是单纯体检往往难以发现部件的旋转对线不良。TKA 术后病人的足过度外旋一般提示股骨部件或者胫骨部件存在内旋,这可能是导致髌股关节问题的原因(比如:半脱位,脱位,松动)。测量胫骨结节和足之间的夹角可以对胫骨部件的旋转位置进行评估。另外,还可以利用CT 检查对部件的旋转对线不良进行评估。
医生应该应用标准的方法对病人的膝关节稳定性进行评估,评估应该在完全伸膝和膝关节的不同屈曲角度下进行。完全伸膝时,膝关节的内外侧稳定性是由紧张的后关节囊提供的。轻度屈膝,膝关节的后关节囊就会松弛,此时可以更准确地对膝关节的内外侧韧带进行评估。抽屉试验可以对膝关节的前后侧稳定性进行评估。由于多数病人都是使用PS 假体,所以这种病人的前抽屉试验阳性,而后抽屉试验应该是阴性。
另外,医生还应该对病人的步态、临近关节和腰椎作出评估。我们在临床上经常看到这样的病人:膝关节疼痛很重,但膝关节的X 线片上看骨性关节炎并不是很重,进一步检查发现同侧的髋关节存在严重的骨性关节炎。这种病人的膝关节疼痛是由髋部的疼痛放射来的。所以,为了发现潜在的髋关节疾病,体检时别忘了仔细检查病人的同侧髋关节。
由足部或者踝部问题引起的TKA 术后问题不多,但是足部或者踝部的畸形确实可以影响病人的膝关节。例如明显的下肢外翻畸形可以使地面的应力作用于膝关节的外侧面,从而使膝关节的外翻加重,最后可以导致膝关节的内侧副韧带松弛。如果术中没有得到充分纠正,这种畸形就可以导致膝关节的持续性不稳。
病人的神经和血管情况也是TKA 术后评估的重要组成部分。TKA 术后病人的下肢的脉搏减弱或者消失提示可能存在间歇性血管跛行,这可能就是病人产生临床症状的主要原因。在TKA 翻修术之前,医生应该搞清楚下肢血管功能不足的程度。下肢的神经状况发生变化则提示医生应该对病人的腰骶椎进行仔细的检查,同时还应该是否存在周围的神经疾病,局部是否存在神经瘤。
如果病人的症状和体征不一致,临床医生应该想到病人有患交感反射性萎缩的可能性。交感反射性萎缩(reflex sympathetic dystrophy, RSD)的四个主要体征是:疼痛,肿胀,僵硬和颜色改变。疼痛是RSD 最主要的症状,典型的疼痛为烧灼痛或者深部疼痛。运动和低温可以使疼痛加重。膝关节部位的疼痛为弥漫性,病人常常很难说明疼痛的原因。在RSD 病人中,膝关节僵硬也是常见的症状。疼痛可以导致膝关节的僵硬,长期僵硬最终会导致膝关节的活动度丧失。如果长期如此,膝关节将出现纤维化。关节内肿胀并不常见,肿胀常见于膝关节的周围。膝关节周围、大腿和足部的皮肤颜色可以变为暗黑色或者青紫色。如果暴露在较冷的环境中,皮肤颜色的改变会进一步加重。这种病人还可以有皮温低和皮肤萎缩现象。
早期、急性爆发性感染的诊断比较容易,但是这种情况比较少见。感染的早期征象表现为体温轻度增高、术后较长时间切口处仍有渗液。切口渗液的培养意义不大,因为渗液的培养只反映了皮肤菌群的情况,并不能反映导致深部感染的菌群情况。TKA 术后感染往往是低毒性感染,这种感染常表现为膝关节的持续性疼痛,可以有也可以没有渗液。持续性难以解释的膝关节疼痛、红肿、切口处持续性渗液、切口没有一期愈合,这些情况都高度提示存在感染。临床医生只有想到感染才能对TKA 术后感染作出诊断。如果TKA 术后膝关节出现疼痛,又难以用其他原因来解释,这时就应该高度怀疑是否存在感染。如果早期就能明确诊断,还有希望挽救膝关节部件;如果在晚期才明确诊断,就不得不取除膝关节假体进行翻修术。
疗效评定与结果评估
疗效评定与结果评估这两类评定方法是当前人工关节置换术后病人状况评价中常用方法,疗效评分方法主要依据临床医生的物理体检,主要是比较膝关节置换后特殊动力学,以此评价膝关节置换术后生物力学特性,他们常常被临床医师用于报告临床实践经验总结,或比较不同设计理念假体临床疗效,其缺点是检查者有可能在体检时带有主观倾向,或评判的尺度因人而异,从而引起主观误差,但是他们可以提供比WOMAC 评分体系或SF 简表更为详实的假体关节生物力学情况。而WOMAC和SF-36,SF-12 则更关注病人的主观体验,是西方国家强调医疗处置疗效与费用支出效价比的产物,包含许多医疗以外的内容,相对于疗效评分体系而言,疗效评分很高的病例在WOMAC 评估体系中有可能得分很低,但后者能客观地评判病人术后功能和疼痛状况,其结论也更具科学性、普遍性和临床指导性。疗效评分法和医疗结果评估法有所不同,评估目的也各有侧重。
同时,在临床实践中评价项目资料收集必须实事求是,收集的资料是否有价值,要看它是否符合以下三点:1、可重复性或可靠性;2、有效性;3、是否存在对照。手术医生或研究人员在使用评分标准时,应该仔细确保评价标准的一致性,统计治疗结果的专业医务人员要熟悉掌握具体评价项目和方法,以减少不同评价人员在评估过程中带来的系统误差。
随着人工膝关节置换术在国内的开展,我国也曾制定了一些评定标准,1993 年的第四届全国人工关节会议上就曾经交流了两种评定标准,但它们都未得到推广和应用。
由于各国文化差异以及生活习俗的不同,在评价项目的设置上可能会有一定的差异,这意味着我们有理由按照各个国家的国情来制定各自的评定标准,但刻意追求符合我国国情的人工关节评定标准,反而不利于我们向国际同行发表我们的临床结果。我们建议在目前人工关节置换技术尚处于推广和发展阶段,借鉴国际通用的一种或两种评定标准,如HSS 标准和KSS 标准,把它作为国内人工关节置换术后统一的评定标准,这样既有利于统一国内人工关节术后疗效评定,以加强国内人工关节置换领域的经验交流,又便于国内外同行间的交流。至于关节置换术结果评估法,更关注患者自身满意度以及患者的行为与社会角色能力,它涉及的问题不仅仅包括人工关节置换技术方面,同时还包括临床资料收集和信息处理等方面,在国内的使用和推广尚需时日,但相对于评分体系来说它更具客观性,通过结果评估法可以对某种手术在某一地方、区域或国家开展情况进行同质分析,更好地明确这些手术的适应症以及大样本人群中使用的实际结果。同时,它可以评估医疗支出和医疗结果的关系,因此倍受卫生行政部门和医疗保险部门的关注,已成为对外科手术干预结果进行评估的一种新的评判方法,相信在不久的将来,随着我国专业领域办公信息化技术的进步和发展,医疗处置结果评估法在未来具有广阔的应用前景。而这一评估体系则应该体现中国国情,并且与人工关节登记系统相结合,以更客观地评价手术的价值。
总结:提高TKA 疗效的关注点
1. 详尽的术前评估和良好的的医患沟通
2. 完善的诊疗计划与围手术期处理
3. 尽可能降低与手术相关的并发症
4. 重视术后疼痛的评估与处置
5. 采用合理和公认的评价体系对膝关节置换的疗效与结果进行评估
6. 重视患者的自我评价
7. 建立详细的登记体系进行系统评估
 

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