髋关节发育不良髋臼处理的经验与教训

2011-12-01 文章作者:shenjie 点击量:860   我要说

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髋关节发育不良是我国常见的骨科疾病之一,也是人工全髋关节置换术中的第二大病因构成。由于髋关节发育不良的人工关节置换术的复杂程度较高,手术失败率也较高,因此充分认识该畸形的临床特点,掌握手术中的技术要点和手术后病人康复的重点是手术成功的关键。这里,我将重点讨论髋关节发育不良人工关节置换术中髋臼处理的经验和教训。
髋关节发育不良是一个广义的概念,它包括单纯髋关节发育不良,半脱位,低位全脱位和高位全脱位。
一、髋臼的病理解剖特点
髋关节发育不良和半脱位的病人髋臼关节面表现为不同程度的狭窄和倾斜,随着畸形和半脱位严重程度的增加,关节面对股骨头的覆盖越来越小,关节面倾斜度也随之增大,髋臼变浅,对股骨头的包容越来越差。髋关节中心逐渐外移和上移。但是半脱位的病人臼底骨质较厚,有条件通过加深臼底来增加髋臼假体的覆盖程度和初始稳定性。大部分病人髋臼前倾角明显增大,约1/6 病人会出现臼顶的后倾。当股骨头完全脱位后原真臼发育迟缓,甚至失去髋臼的形态,外观极小,呈三角形臼窝,前壁极薄,臼内被增厚的关节囊和纤维组织充填。由于长期废用导致真性髋臼严重骨萎缩,进一步加大手术的复杂程度。
二、髋关节发育不良的分级
髋关节发育不良分级的主要目的在于将骨关节炎晚期需要进行人工全髋关节置换术的髋发育不良患者进行分类来判断畸形的严重程度并指导手术方法的选择。目前在文献中常用的分级有Crowe分级(1979),Hartofilakidis 分级(1988)和Eftekhar 分级(1993)。Crowe 分级的使用较为广泛,我国相关研究中Crowe 分级的使用率很高。Crowe 将髋关节发育不良分为四级,其中I、II、III 级为半脱位(subluxation),IV 级为全脱位(dislocation)。需要强调的是,准确的Crowe 分级需要具备以下条件:1. 拍摄包括髂骨翼和坐骨结节的全骨盆正位片;2. 股骨头的高度大约相当于1/5的骨盆高度;3. 以泪滴下缘和股骨头颈内侧缘作为参照点,以股骨头高度作为参照高度(股骨头异常情况下选择1/5 骨盆高度),如果股骨头半脱位后上移小于股骨头高度的50%,为I 级半脱位;50-75%为II 级半脱位;75-100%为III 级半脱位;超过100%为IV 级全脱位。Hartofilakidis 分级(1、2、3 级)和Eftekhar 分级(A、B、C 级)的方法相同,即将髋关节发育不良分为三级,即半脱位,低位脱位(真臼与假臼相连或重叠)和高位脱位(真臼与假臼分离)。Decking 等人(2006)将Crowe和Hartofilakidis 分级系统进行比较,认为Crowe I、II 级相当于Hartofilakidis 的半脱位,CroweIII 级相当于低位全脱位,而IV 级为高度脱位。然而,根据临床上X 线片的阅读经验,发现Crowe III级半脱位的涵义并不准确。Crowe 将III 级定义为严重半脱位,Decking 等将其等同于低位全脱位,而在临床工作中我们可以见到这级病例中部分为严重半脱位,而另一部分为低位脱位。严重半脱位的髋臼底骨质较厚,髋臼前后缘的距离较宽,因此单纯加深髋臼多能够获得臼杯负重区域良好的骨性覆盖,处理起来相对容易。但是低位全脱位的真臼很小,髋臼的处理要困难得多。基于上述临床观察认为Hartofilakidis 的分级方法更为科学和实用。
三、手术适应证中争论的焦点
对于出现骨关节炎晚期症状,髋关节明显疼痛的患者选择人工关节置换术是无可争议的问题。但是,双侧高度脱位中部分病人的股骨头被臀部肌肉包埋起来,股骨头与髂骨不构成假关节(图3A、B),这类病人主要表现为跛行,长距离行走会引发髋关节的疲劳感,但是终身不会引发髋关节的严重疼痛。这部分病人中的大部分为年轻女性,就诊的主要原因是改善步态,提高生活质量,为找男友和提高结婚条件而要求手术。对于这类病人是否做关节置换的争论最大。本人建议如果双侧脱位则不急于手术。只有在病人年龄偏大,出现髋关节以外腰椎退变或其他关节症状的条件下才考虑手术。但是对于无假关节形成的年轻的单侧脱位患者来说由于肢体不平衡而引发严重的腰椎和其他关节退变,建议在出现腰椎或其他关节症状的早期行关节置换术。
四、髋臼侧重建的手术原则和技术要点
轻度半脱位的患者畸形不重,可按普通全髋置换术处理。对于严重半脱位和全脱位的患者髋臼侧的处理的原则如下:
1.尽量将髋臼假体安放在理想髋关节中心,高位髋关节中心能够接受,但要严格避免假体的外移。理想髋关节中心能够通过Ranawat 三角来确定,即将骨盆的上下径(髂骨翼最高点到坐骨结节最低点之间的距离)分为五等份,理想髋关节中心位于下2/5 的三角中。大量随访报告证实,如果髋关节中心上移3cm 以内,髋臼假体的失败率无明显增高,但是如果髋臼假体外移,则失败率明显增加。
2.要准备小号髋臼假体,特别见于完全脱位条件下的未发育的真臼,其可接受的型号之小会超出想象。必要时准备小号髋臼加强环(Ring)。
3.尽量选择非骨水泥半球形微孔表面处理的金属外杯,必要时螺丝钉加强固定。骨水泥型髋臼假体的松动率偏高,假体寿命偏短。
4.发育不良的髋臼前后径小于内外径,在髋臼磨锉时应避免髋臼前缘的过度磨锉而影响骨床对假体的环抱力。
5.髋臼发育不良半脱位病人的关节囊和周围软组织偏松,单侧置换术的手术中尽量少松解前关节囊和周围肌肉,否则将发生术后患肢的肢体过长。
6.低位脱位或高位脱位的真性髋臼狭小,臼底骨质菲薄,伴有严重骨萎缩,但是髋臼后柱的骨质较为充分,磨锉髋臼时要特别小心髋臼的前柱,避免出现前方骨缺损而破坏髋臼的环抱作用。建议将臼锉反方向旋转来尽量保留髋臼骨质和加压以增强骨床的骨量。
7.增加髋臼假体包容度的方法
A.选择小号髋臼假体:加深髋臼,选择小号髋臼假体是最简单的方法。可能的问题在于小号非骨水泥假体的聚乙烯内衬很薄,耐磨性偏差;小号假体的股骨头直径也小,脱位的可能性偏大。由于DDH 病人接受关节置换的年龄明显偏小,因此建议尽量选用耐磨的关节界面,例如陶对陶界面。如果髋臼容积小,只能选择直径22mm 球头的小号非骨水泥外杯,建议选择高交联聚乙烯内衬的髋臼假体。
B.髋臼内壁截骨,内陷成型:该手术技术通过臼底的环形截骨,并将截骨块向内移位,加深了髋臼的包容度,尽量多地保留髋臼底部的骨量,维持了髋臼骨性结构的完整性,并避免了髋臼外上方植骨的一系列并发症,为使用较大直径的非骨水泥臼杯提供了可能,有助于维持术后髋关节的稳定性和采用金属-金属或陶瓷-陶瓷的关节面组合,也为必要情况下更换聚乙烯衬垫提供了可能。可能出现的问题为内陷骨块直径过大而影响骨床对髋臼假体的环抱力,继而引发假体的不稳定(图28-B)。
C.穿透髋臼内壁,加深臼底:Dorr 等曾报道:采用直接穿透髋臼内壁的方法为髋臼发育不良病人重建髋臼,其植入的24 枚多孔表面髋臼经平均7 年随访,无一例发生松动。这一方法确能有效内移髋关节旋转中心,在不破坏髋臼前后柱的前提下为臼杯提供良好的初始固定。可能出现的问题为单纯穿透髋臼内壁无法维持髋臼的结构完整性,难以为今后的翻修术提供足够的骨量,臼杯穹顶部多孔表面直接与髂腰肌接触也可能导致髂腰肌刺激症状。
D.大块自体股骨头植骨,加强臼杯的覆盖:Harris 等曾提倡采用自体股骨头大块植骨来增加髋臼外上方的覆盖,但过高的松动率(平均7 年20%松动)使Harris 等很快修正了他们的观点。当前,多数学者认为:如髋臼外上方外露的部分占髋臼的30%以上,应避免单纯以植骨来提供覆盖,而选择上述的加深髋臼方法或髋臼加强环假体来增加假体的初始稳定性。
E.高髋臼中心:当严重半脱位的骨性髋臼明显上移时,在理想髋关节中心安放假体将非常困难。此时可以将髋臼中心上移至有良好骨床的位置,配合使用小直径髋臼假体,这样能够大大简化手术过程,对髋臼假体的使用寿命亦不会构成威胁。问题在于尽量避免髋臼中心的外移,否则假体使用寿命会大打折扣。高髋臼中心还能够引发手术后的肢体短缩和假体的不稳定,需要引起足够的关注。
五、DDH 髋臼重建容易出现的问题
1. 假体准备不充分,未准备小号臼杯,导致骨床磨锉过度,增加假体不稳定的风险。
2. 臼杯安放位置外移,引发髋关节中心外移,增加早期松动的可能性。
3. 安放髋臼外杯时用力过大造成臼底骨折。
4. 小号臼杯内衬过薄,或非高交联聚乙烯内衬,导致术后早期聚乙烯内衬磨穿。
5. 臼杯外倾角过大造成假体磨损和早期松动。
6. 大块植骨后髋臼杯负重区位于植骨区而造成假体不稳定,导致假体松动。
7. 其他问题。
总之,髋关节发育不良引发的半脱位和脱位是人工关节置换术的难点,也是手术并发症出现最多的关节疾病。充分认识本病的临床特点,详尽的手术前准备,特殊的假体选择和过硬的手术技术是手术的关键所在。
 

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