强直性脊柱炎髋关节强直的关节置换

2011-12-01 文章作者:shenjie 点击量:1338   我要说

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40-60%的强直性脊柱炎患者病变可能累及髋关节,早期表现为滑膜炎,关节软骨破坏,变薄,
关节间隙狭窄。纤维性融合,晚期则演变为骨性融合。髋关节病变对于强直性脊柱炎患者功能和生活质量影响大,因此如果保守治疗无效,多数需要关节置换手术。过去由于人工关节使用寿命有限,适应证掌握较严格,目前认为年龄只是关节置换手术需要考虑的次要因素,只要患者病变严重,对患者的功能和生活影响巨大,无其他有效的办法治疗,就可以考虑关节置换手术。
髋关节骨性强直后疼痛一般将缓解,但会影响患者的活动能力,患者生活一般可以自理,快速步行或跑步时出现跛行,不能坐低座位,上下楼梯及上下坡有困难。这种情况是置换的相对适应证,如果患者年轻可以考虑推迟手术。但如果患者年龄较大,或者出现下腰椎、对侧髋关节、或双侧膝关节的代偿退变性疼痛,应该考虑手术。
双侧病变的患者,步行困难,步幅小,坐座更为困难,上床起床、个人卫生都有困难因此应该需要关节置换手术。
双侧强直同时伴有脊柱病变,特别是脊柱强直于非功能位,则病人的功能更差,步态更差,甚至由于患者严重屈曲位畸形,卧床都有困难,也有些患者行动需要依靠轮椅。此类患者应该尽早手术,除关节置换外可能需要脊柱截骨矫形手术。
患者的总体功能状况与患者病变的范围,强直的角度,是否伴有脊柱病变,患者的营养状况,是否曾经做过手术,发病年龄等相关。
手术前需要做好充分准备,有些因患者颞下颌关节病变造成营养障碍,需要在术前先治疗此关节病变,改善进食和营养,然后考虑手术。如果不能治疗颞下颌关节病变,可以考虑补充营养液来改善营养。使用大量激素的患者有可能增加感染发生率,小剂量激素不影响手术,但围手术期需要增加激素用量,一般单侧手术每日50mg 氢化考的松,双侧手术每日100mg 氢考。其他药物如非甾体药物,阿司匹林,柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,肿瘤坏死因子单克隆抗体等在手术前都应停药。手术后恢复术前用量。
化验检查需要注意血沉和CRP,血沉和CRP 升高不是手术禁忌证,但炎症明显时手术中可能出现较多,手术后不能单纯依靠两项指标检测感染。
影像学检查特别需要注意拍摄骨盆正位片,双髋正位片。多数患者骨盆有后倾,正位片闭孔大圆,耻骨联合高于骶尾骨下缘,股骨远端由于在仰卧位时抬高,所以放大率高,显得比实际上更粗。
股骨和髓腔变形。双髋强直时髋关节无法拍摄标准的侧位片,无法判断髋臼的前后壁及股骨的前弓,可以拍摄CT 片及重建图像了解患者髋部的解剖。
拍摄站立位脊柱连同骨盆片可资判断脊柱和骨盆负重平衡,预判关节置换后骨盆的位置,并藉此确定髋臼安放的角度。颈椎片的判断患者此节段脊柱是否融合,上颈椎有无半脱位,这可以帮助选择麻醉方法,防止麻醉和手术中出现医源性颈椎损伤。
术前要为患者做好个人卫生,尽可能洗澡,清洁手术部位和会阴部。
要向患者及其家属充分交代此手术的特点和难度,以及潜在的并发症,避免其对手术效果抱有过高的期望值。
麻醉师应该提前会诊病人,确定麻醉方法及注意事项,颈椎强直的患者一般采用全麻插管,颞下颌关节强直或病变影响张口时,可能需要经鼻插管,纤支镜辅助可使插管更迅速准确安全,减少副损伤。
摆放体位、消毒和铺单有时困难,但非常关键。需要诊断患者的畸形情况,做好铺垫,使患者骨盆处于水平位置,并牢固固定。下肢内收位畸形常造成消毒铺单困难,多数情况下可以通过同时消毒双下肢,扩大消毒范围的方法,小心安全铺单。有时需要先做股骨颈截骨,然后再次消毒铺单。
体位摆放不准确影响髋臼假体的准确安放。消毒铺单不好则有可能增加手术中的污染,增加感染机会。
手术的切口一般可能采用医生熟悉的切口完成,严重外旋位畸形时,后入路显露困难,且容易造成坐骨神经损伤;可以考虑经前外侧入路显露。截骨前需要充分判断患者的髋部局部解剖,可资判断的结构包括股骨大粗隆,小粗隆,股骨颈及其后方的粗线,髋臼盂唇或其残迹。初次截骨不要求特别准确,但要求尽可能安全,因此可能需要相对靠近远端即股骨大小粗隆方向截骨,防止误伤髋臼壁。如果患者畸形不严重,股骨颈相对较长,安全范围大,可以考虑在股骨颈处截除一前窄后宽的楔形骨块,这样可以在此基础上进一步显露,操作相对简化。
初次截骨完毕,需要进一步松解才能将股骨牵开以处理髋臼,在此之前可能需要对截骨端按要求进一步修整。
髋臼处理一般先从下方开始,因此下方的界限可通过股骨下缘,髋臼横韧带,闭孔等标志物找到。在此处可使用小号髋臼锉或使用弧形凿逐步加深,直到髋臼窝底残留的脂肪或滑膜组织。绝大多数患者在此处仍残留上述组织,如果感觉深度已达到,但仍然不能找到残留组织,可以借助于克氏针或小弯钳探查髋臼内板。达到预定深度后可自此处向上扩大髋臼磨除残留股骨头。髋臼磨锉的大小主要取决于髋臼的前后径,如果前后磨锉已达到要求,但上方仍然残留少量股骨头组织,且此部分骨组织与原髋臼骨组织愈合牢固,中间没有软组织夹层,则可以保留此部分骨质。保留此部分骨量比去除后植骨或髋臼中心上移更合理。
髋臼往往有骨质疏松,髋臼壁比较薄弱,因此在显露和髋臼磨锉过程中避免出现骨折和骨缺损。
髋关节强直伴有骨盆后倾时,髋臼前倾相对加大,在处理髋臼时需要注意,必要时安放髋臼需要比其骨性结构稍偏后倾,防止出现前脱位,或前上方髋臼边缘承重。
强直性脊柱炎髋关节强直患者,股骨常伴有骨质疏松,股骨颈部骨质有重建,前内侧皮质增厚,股骨颈截骨端可能需要利用磨钻或骨刀修整,扩大和调整髓腔入口。多数情况下可使用一般非水泥假体,骨质疏松时使用方锥形假体更为稳定,特别是旋转稳定。疏松特别严重时,可能需要水泥固定。
软组织调整或平衡是强直后髋关节置换的关节之一,需要根据术前的畸形方向,进行相应的松解。屈曲畸形需要松解阔筋膜张肌,髂腰肌,股直肌等前方结构。严重时术后骨神经麻痹不少见,多数情况下术后都能恢复,时间从数周至1 年。内收畸形除松解髂腰肌外可能需要松解内收肌,如果术前内收畸形明显,估计可能需要松解内收肌腱,可以在术前消毒前即预先松解,多数情况下可以等待安放假体后,确定内收肌紧张,外展度数小于15 度时在松解。外展畸形可能需要松解阔筋膜张肌,或臀中肌内的挛缩带。
在维持关节稳定的基础上,需要尽可能松解已挛缩的组织,松紧度掌握稍偏松,以增加术后的活动度。
术后除一般处理外,需要增加髋关节活动范围康复锻炼,以获得最理想的效果。
由于患者的活动量的限制,人工髋关节的使用寿命非常理想,但活动度多数情况下不大理想。伸直位畸形的患者一般屈曲活动只能达到平均80 至90 度。这一点在手术前就应该向患者交代清楚。
总之,强直性脊柱炎并髋关节骨性强直,多数情况下可以采用关节置换手术治疗,术前准备要充分,手术难度较高,术后结果良好,假体使用寿命理想,但活动度恢复不如其他疾病行关节置换。
 

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