人工全髋关节翻修术的手术显露和假体取出

2011-12-01 文章作者:shenjie 点击量:766   我要说

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随着近年来人工全髋关节置换手术的广泛开展,术后随访时间延长,需要翻修的手术病例逐渐增多。本文着重讨论在人工全髋关节翻修术中手术显露和假体取出的一些基本原则及相关注意事项,并对假体取出后相关骨缺损的处理进行叙述。
一、人工全髋关节翻修术的手术入路
所有适用于初次全髋关节置换的手术入路均可应用于翻修手术,但可能的话,应尽量使用原手术切口。需要把握的原则包括以下三条,第一:必须满足原有假体的取出和新假体的植入;第二:暴露完全,软组织充分松解且损伤最小;第三:保护重要的血管神经。
本文着重介绍后侧入路(Moore 入路)和延展粗隆截骨入路的解剖关系及操作中的一些注意事项。1.后侧入路 优点是可较充分显露髋关节面,又不会引起明显的失神经支配。切口起自髂后上棘外下方5cm,沿臀大肌纤维至大转子后缘,转向股骨干方向,向下延伸;钝性分离臀大肌,切开髂胫束,显露深面的臀中肌以及外旋肌群,然后切断外旋肌群,显露深面的关节囊;切开关节囊,松解股骨近端附着的软组织,取出股骨假体,在髋臼横韧带下方放置一把Hohmann 拉钩;第二把拉钩用于牵拉股骨干;第三把拉钩(或使用斯氏针)置于髋臼上方12 点钟方向用于牵开臀中肌,便可以充分暴露髋臼组织和髋臼假体。
2.延展粗隆截骨入路 适用于任何因素造成的股骨假体取出困难。术前需拍摄X 线片以确定假体类型及延展截骨的长度。如果是生物性假体,术中截骨应显露多孔涂层全长,若是骨水泥性假体,显露骨水泥鞘的远端及髓腔塞即可。
详细入路如下:患者90°侧卧位,骨盆牢固固定。切口按髋关节后外侧入路或外侧入路进行延伸,以暴露髋臼;钝性分离臀大肌、向下沿股骨轴线切开髂胫束,显露深面的臀中肌、股外侧肌;沿股外侧肌后缘切开,暴露股骨后外侧,在股骨粗线外侧纵向划出截骨标记,向远端延长到术前X 线片上所确定的截骨水平;

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在预定截骨面横向切开骨皮质,向前翻转截骨节段,便可以显露股骨假体;

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3.其他特殊的手术入路 常见的主要是经骨盆入路,又叫髂腹股沟入路。如果遇到髋臼组件(臼杯、螺钉、骨水泥)突入骨盆的情况,可能需要采用该手术入路进行操作。
二、人工全髋关节翻修术的假体取出
操作原则如下,第一:积极完善术前准备,明确导致翻修手术的具体原因、初次手术所选假体的类型和形状、假体表面的微处理技术及假体置入时选取的固定方式;第二:妥善准备可能需要的假体取出工具;第三:在完全取出假体和骨水泥的前提下,尽可能减少骨量丢失,防止医源性骨缺损的发生。
1.生物型股骨柄假体的取出 术前须明确导致翻修的病因,若术前X 线片显示假体松动,则有可能极易取出假体,若涂层仅局限于假体的近端或假体的近端有纹路,则可以使用特制的薄骨刀切断骨-假体结合面,再使用特定的股骨假体拔除装置便可取出; 但切忌使用暴力,以免造成股骨干的严重粉碎性骨折,此时可采用延展粗隆截骨入路,并且在需要时使用环钻等专用器械进行取出。
2.骨水泥型股骨柄假体的取出 肩部骨水泥可使用骨刀在近端骨水泥柱上做放射状排列的纵向裂隙,再将骨刀插入骨-骨水泥界面扭转,即可使骨水泥折断,进入髓腔。此时禁止以股骨皮质为支点撬拨,防止骨折;骨干区首先使用半月形骨刀逐步分离骨-骨水泥界面,使之进入骨髓腔,再利用带回钩刮匙、长柄持物钳取出;远端的骨水泥塞如未能完全充满髓腔,可利用带回钩的水泥取出装置取出;远端的骨水泥塞如果充满髓腔并牢固固定,则使用中央套管做导钻,将钻头精确定位于骨水泥栓中央,逐步扩大钻孔,再利用切割钩清除,必要时在C 型臂的引导下进行;若骨水泥节段很长或牢固固定,已使用常规措施无法取出假体或骨水泥时,应行转子延长截骨,在直视下取出假体柄或清理骨水泥,具体操作方法如图。

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3.生物固定的髋臼假体的取出 聚乙烯内衬采用骨刀等器械破坏锁扣后一般都可撬除,若取出困难,还可用专用的内衬取出装置。陶瓷内衬易碎,严禁直接击打,否则有可能导致翻修术后出现“第三体磨损”(third body wear),致翻修失败。陶瓷内衬的取出需持续敲击金属臼杯周缘,利用高频震荡原理使之脱出,若陶瓷球头或内衬已碎裂,则需用高压脉冲装置进行彻底冲洗并对局部滑膜广泛切除,尽可能清理碎屑,以减低术后 “第三体磨损”的发生率。内衬取出后,旋下髋臼内固定螺钉,再使用臼杯取出装置弧形切割骨-假体界面,即可取出髋臼。
4.水泥固定的髋臼假体的取出 术前已明确假体出现松动者只需松解臼杯周缘的软组织和骨性阻挡,则可将假体取出。如未松动,则需用弧形骨刀松解骨水泥-骨界面,为避免引发髋臼骨折,弧形骨刀不能插入骨水泥-骨界面间进行撬拨。一旦骨水泥突入盆腔,在不影响翻修手术的前提下一般都不需取出。如果翻修的原因为感染,所有骨水泥必须全部取出。在操作中要高度警惕盆腔内重要组织有可能与骨水泥粘连,必要时可行CT 或MR 成像以评估盆腔内血管脏器与髋臼组件之间的关系。
如位置较深,可采用髂腹股沟入路扩大暴露。另外,近年来超声在髋关节翻修术中骨水泥取出的效果已经得到证实,如OSCAR (Orthosonic System for Cemented Arthroplasty Revision)骨水泥关节翻修骨超声系统,通过超声使得骨水泥改变了固态形式,从而将其取出。
三、假体取出后的骨缺损
假体取出后,综合评定是否存在骨缺损对假体的选择,制定恰当的重建方案有重要指导意义。
1.髋臼骨缺损的分型及处理
(1)髋臼骨缺损的分类方法
1) AAOS 髋臼缺损分类方法 主要适合在手术中,直视下对破臼骨缺损进行评估。

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(AAOS 髋臼缺损分类法)
2)Paprosky 骨缺损分类法

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3)Gross 分类法

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(2)髋臼骨缺损的处理 应根据骨缺损类型、缺损范围,以及手术医师的经验和习惯而定。但不论哪一种方法都有一定适应证,因此必须根据具体情况而定。常用的两种植骨方法分别为打压植骨法和结构植骨法。

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(打压植骨法)
大块结构性异体骨来源可取自供体的髋臼,也可采用躯干或四肢等部位骨组织,但理论上说,异体髋臼作为修复材料较佳,因为它的结构形态较接近缺损区域,且能够承受较大生理应力,若髋臼缺损超过50%话,应该在植骨的同时再加用髋臼钢板(ARR)。

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(结构植骨法)
2.股骨骨缺损
(1) 股骨骨缺损分类方法
1) Paprosky 分类法:该法不仅较好评估骨缺损程度,而且也为采用广泛涂层假体柄提供指导意见。

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2) AAOS 分类法:适用于作初次全髋置换术前计划,同样也适用于翻修病例。

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(2) 股骨骨缺损的处理
针对股骨骨缺损的Paprosky 分型可选取不同的方式进行翻修,Ⅰ型为股骨干完整而干骺端少量松质骨缺损型,骨水泥翻修还是非骨水泥翻修均可采用;Ⅱ型可选择长柄或远端固定柄假体;ⅢA型可选择广泛涂层的加长柄假体并进行皮质骨移植;ⅢB 型可选择广泛涂层的加长柄假体并进行皮质骨移植或使用锥形的组配式假体;Ⅳ型可选择打压植骨、皮质骨移植并选择组配式加长柄假体。

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(使用捆绑带结合股骨的结构植骨)
另外,MP 是LINK 公司设计的一种组配式可调节型假体,可适用于Ⅱ型股骨缺损的翻修,联合应用打压植骨和结构植骨技术,MP 在Ⅲ型以及Ⅳ型股骨缺损的翻修手术也可取得良好效果。
 

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