一、诊断基础
1．诊病中的医患关系
医生接触病人的开始，能否迅速确立医患之间的信任关系是诊断治疗能否成功的关键。无论在什么样的场合，医生和患者都是平等的关系。面对病人，应该有一个和蔼关心的态度和良好的修养和礼仪，使用病人可以理解的文明的语言，不要和患者随意开玩笑，也不能过分拉近和患者的关系，让病人感到医生缺乏诚意。特别要忌讳随意对其他医生的诊断治疗进行评价，会造成意想不到的纠纷。
现在随着社会的发展，患者对医疗的要求也越来越高，对个人的权利非常重视。作为医生要用积极的态度正面对待这样的现实，同时也要充分认识到自己合法权益。医生特别要注意疾病诊疗中的法律问题，病例记录要真实，完整和及时。特别要注意以下几点：（1）医生有义务尽量避免出现医疗意外，而且要有充分证据证明做到了这一点。比如手术前分析各种可能出现的并发症，并采取了能够采取的措施去避免。（2）医生有义务尽最大可能满足病人对治疗的恰当的期待和接受诚实的治疗。病人希望达到的治疗结果，手术前一定要了解清楚，同时要知道自己是否掌握相应的技能达到病人的要求，这些要在手术前和患者达成一致的意见。（3）医生有义务说明治疗相关的各种可能性。特别示重大的副作用和合并症，要有充分的说明。（4）对于医疗的法律判断应该依据一般的医疗水准，因此作为医生有义务通过不断学习达到和维持这样的水准。（5）医生有义务保持身体和精神的良好状态便于开展正常的医疗活动。（6）医疗场所有必要维持良好的工作关系和和谐的互相帮助的氛围。
2．诊断颈椎病要有全身的概念
二、颈椎病的诊断分类
1.过去对颈椎病的认识
是一个颈椎的退行性疾病，造成神经压迫为主的临床症状。
2.现在对颈椎病的认识
可以分成不同的疾病。颈椎间盘突出症，退行性颈椎管狭窄症和颈椎韧带骨化症等。
3．颈椎病的分类
三、颈椎病的诊断方法
一、简要解剖
1.颈椎的特征
哺乳动物的颈椎只有7 节，无论是海洋里的鲸鱼（图1），还是陆地上的长颈鹿，当然也包括人类。而鸟类一般是哺乳动物的两倍。
哺乳动物的颈椎分为两个部分：上颈椎由结构截然不同的环状的寰椎和轴状的枢椎构成。下颈椎由5 节结构相同的脊椎构成。
2.下颈椎的结构
下颈椎分为前方要素和后方要素（图2）。
前方要素是椎体（vertebral body）。椎体的两侧有突起的部分称为钩突（Uncinate process），和临近的椎体形成钩椎关节（Unco-vertebral articulation），又叫做Luschka 关节。这个关节的主要功能是颈椎前后运动的导向，增加颈椎的稳定。
后方要素主要是椎间关节（facet）椎弓和棘突。椎间关节是颈椎承重的中心。
棘突（spinous process）是后方韧带，肌肉作用点，具有力学的杠杆作用，对颈椎力学平衡有着非常重要的作用。
骨性椎管是保护脊髓的骨管，它的内径和颈椎病，非骨伤性颈髓损伤有着密切关系。一般正常时有14－16mm 的前后径，小于13mm 时，容易出现脊髓压迫。
3.颈部脊髓
颈部脊髓的粗细比较固定，不因人的体格大小而明显变化。颈膨大横径12-14mm，前后径9mm。
但是颈椎的骨性椎管的粗细和人种有一定关系。有人研究比较了黄种人和白种人的脊髓和椎管，发现二者的脊髓粗细是基本相同的，而白人的骨性椎管比黄种人宽阔很多，特别是3-7 的下颈椎。实际上恰恰是黄种人容易出现脊髓型颈椎病。说明黄种人在颈椎的解剖结构上有先天的不足。
颈髓呈斜形分布，与颈椎有一定对应关系。简单的说，颈椎3/4 对应颈5 髓节；颈椎4/5 对应颈6 髓节；颈椎5/6 对应颈7 髓节。
4.黄韧带
黄韧带在颈椎的病理作用上不占据明显的位置，但是老年时韧带的松弛可以向椎管内凹陷，对于那些本来椎管已经狭窄的病例，会成为病情加重的因素。
5.肌肉
颈部的肌肉对颈部的运动和颈椎的曲线的维持具有非常重要的作用。同时又起到肩胛带和上肢的悬吊和胸廓的悬吊的作用。特别是人类是具有爬行动物结构特点的直立行走动物，因此颈椎承担了本来不该承担的肩胛带的动力承重的作用。
6.血管
椎动脉通常由C6 横突进入，前根动脉平均2.6 根,也是多由C6 横突进入。由于多数位于神经根的腹侧，容易受到压迫。椎动脉有时由于先天因素，有时由于间盘的严重退变，会发生明显的迂曲，陷入椎体内。
二、颈椎检查法
1.站立检查
（1）痉挛步态。
（2）直线连足行走 (tandem gait)。
（3）Romberg 征和小脑障碍的区别。
2.颈椎活动度
日本骨科学会规定的颈椎正常活动度为：屈曲60°，伸展50°，左右旋转60°，左右侧屈50°。由于日本人也是黄种人，并且和中国接近。数值也可以用于中国人。
3.触诊
颈椎病时，可以出现棘突和横突部位以及肩部，肩胛骨内缘的明显压痛。
4.肌力测量
颈部肌肉肌力的测量最好让患者卧位。
0 级：无肌肉收缩。
1 级：有肌肉收缩，无关节运动。
2 级：可有关节运动，但是不能抵抗重力。
3 级：可抗重力，不能克服抵抗力。
4 级：可以克服一定的抵抗力。
5 级：足够克服抵抗力。
5.特殊检查
(1)Spurling test
目的：主要是用于神经根在根管通路上是否受到压迫。
方法：是头向一侧和后方压迫，出现同侧上肢放射样疼痛者为阳性。
原理：此动作可以使同侧的神经根管明显变窄，神经根型颈椎病是由于在根管部位神经根受到增生的骨赘或膨出的间盘的压迫。出现症状。这个检查是通过促进压迫加重使症状表现出来。使鉴别神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病的重要检查。
(2)Barre-Lieou 征
目的：诱发和证明交感神经型（或称椎动脉型）颈椎病。
方法：将头部向一侧旋转和侧屈并保持几秒钟，出现头晕目眩，恶心等症状为阳性。
原理：考虑椎动脉型或交感神经型颈椎病的发病原理是由于椎动脉附近受到颈椎增生的压迫，这样的动作，可以使压迫更加明显，诱发症状。实际上，Barre-Lieou 综合症的发病原因仍然不清，这个动作也不一定可以诱发症状出来，不可否认的是，确实有部分患者，头部向一侧倾斜或旋转时容易出现症状。
(3)Lhermitte 征
目的：Lhermitte 是神经内科医生，他发现脊髓侧索硬化等脊髓白质处于炎症状态时，做屈颈动作可以诱发病人出现沿着颈背部向下方的发电样疼痛。本法是检查脊髓白质由于各种原因处于炎症状态。
方法：让患者屈曲或后伸颈部，出现上述沿着颈背部放电样疼痛的状态为阳性。
原理：颈椎病或脊髓其他原因造成脊髓白质出现炎症时，屈曲和伸展颈部可以使颈髓移动，而脊髓又是被齿状韧带固定于硬膜，因此会出现微小的牵动。正常时这样的牵动不会有异样的感觉，但是脊髓白质炎症状态时，兴奋域值很低，会出现放电样的感觉。
（4）10 秒手指屈伸试验：（AMR-alterative motion rate）
目的：判断脊髓内部髓节间的联络功能。
方法：让患者用最快的速度屈伸手指，每一次必须完全伸直和屈曲，如果10 秒钟20 次以下：
异常。
原理：伸直手指时需要屈曲的拮抗肌的同时松弛，反之亦然。这需要脊髓灰质的邻近髓节之间的迅速信息交换。如果脊髓受压导致髓节之间的联系不畅，手指屈伸的灵巧运动就会受限。
2.小指逃避征：FES-finger escape sign
目的：判断手的内在肌群是否存在肌力障碍。
方法：让患者伸直双手手指，并手指并拢。如果小指不能并拢为阳性。
原理：脊髓受压迫时，常常较早地出现手的内在肌的肌力下降。小指表现最明显。严重时各指并拢都比较困难。
3.脊髓手
目的：观察是否出现严重的脊髓受压。
方法：让患者尽量伸直双手，并并拢手指。观察患者的双手是否出现小肌肉萎缩和灵巧运动障碍，并检查是否存在感觉障碍，反射亢进。出现上述表现即为阳性。
6.病理征
准确地说，上肢的病理征是否真的存在还是个疑问。因为上肢并没有像下肢的Babinski 征那样的典型病理征。但是手部的检查常常也有一些可以参考的体征。常见的代表是Hoffmann 和Wartenberg。
(5)Hoffmann 反射
目的：了解是否出现上位运动神经元的功能障碍。
方法：将患者的中指MP 关节背伸，余指放松。迅速向掌侧弹拨中指末节，如果出现拇指内收动作为阳性。
原理：一般认为这是上肢的病理征的表现。有人认为其实只不过是上肢肌腱反射亢进的一种表现。因此阳性不一定有临床意义，但是如果强阳性或是单侧阳性就有重要的临床意义。
（7）Wartenberg 征
目的：了解是否出现上位运动神经元的功能障碍。
方法：将检者的食指放在患者的2－5 指的末节掌侧，用检查锤敲击，如果出现患者拇指屈曲动作为阳性。
原理：比Hoffmann 反射更容易出现。因此不够准确。一般认为这是上肢的病理征的表现。有人认为其实只不过是上肢肌腱反射亢进的一种表现。因此阳性不一定有临床意义，但是如果强阳性或是单侧阳性就有重要的临床意义。
三、颈椎病（Cervical Spondylosis）
人类以前就有了颈椎病的历史。马的Wobblers 病就是颈椎管的狭窄造成颈髓压迫症状。Brain等（1951-1952）对此开始了病理学和临床学的探讨。Wolf 等人1956 年首先报告了颈椎管前后径的大小和脊髓压迫症有相关性。
1.颈椎病的概念
定义：伴随着颈椎的退行性改变，颈髓和神经根受到压迫而出现临床症状者。
但是这是一个比较老的，宽泛的概念。由于认识不断深入，现在可以将颈椎病分为：
（1）颈椎间盘突出症
（2）颈椎管狭窄症
（3） 颈椎后纵韧带骨化症
2.颈椎病的临床分类
颈椎病按照临床表现和解剖学的特点可以分成几个类型
脊髓型（myelopathy）
神经根型（radiculopathy）
交感神经型-椎动脉型（Barre-Lieou syndrome）
局部型（localized synptom）
3.脊髓型颈椎病（Cervical SpondyloticMyelopathy）
脊髓受到压迫出现临床症状时，表现为脊髓型颈椎病。服部通过动物试验发现脊髓受压时，受压的部分和临床表现有一定的规律，并对此进行了分型（图3）：
服部Ⅰ型：脊髓中心部灰质受压
服部Ⅱ型：扩大至侧索的后侧白质
服部Ⅲ型：扩大至全部侧索
『临床表现』
脊髓型颈椎病的临床表现复杂，定位困难。
首先是脊髓中心的灰质障碍
Crandall: central cord syndrome =服部Ⅰ型74%的患者上肢症状初发，指尖麻木，用筷子，写字，系扣子困难。
C3/4：1-5 指麻木
C4/5：1-3 指麻木
C5/6：3-5 指麻木
C6/7，C7/T1：很少
服部2 型：痉挛步态。
服部3 型（Crandall: transverse lesion syndrome）：
足尖，下肢，躯干下部的麻木，排尿障碍。
其他：
Brown-Sequard syndrome：半侧脊髓综合征
Motor system syndrome：运动系统综合征
Brachialgia and cord syndrome：混合型
截瘫型
偏瘫型
体征：表现为髓节障碍和白质障碍两大部分。髓节障碍为脊髓灰质髓节分布的感觉运动，反射障碍。白质障碍为病变平面以下的反射亢进，病理反射阳性，或感觉运动障碍。
判断损害平面的注意事项：
感觉障碍以轻的一侧为主，初发麻木的手指很重要，疼痛感觉最可信。腱反射以重症一侧为主。肌力底下低下较腱反射出现晚，23%的病例无低下，70%为轻度低下。一般不向上位髓节扩展，诊断价值高。
【对颈脊髓功能的评价】使用日本骨科学会的17 分法进行判断。和术前术后的对比。
『鉴别诊断』
有髓节症状
中下位颈髓：同部位的其他疾病？ false localizing sign: 枕骨大孔部的肿瘤，可出现类似下位颈髓的定位症状，但是有面部的onion pattern 和颈后部的感觉障碍。
中下位水平以外：应考虑 CSM 以外的其他疾病。
只有long tract sign 症状颅内病变？多发脑梗塞。高位颈椎畸形，肿瘤。胸椎OPLL，OYL，血管畸形，肿瘤。
4．神经根型颈椎病（radiculopathy）
『临床表现』
（1）急性期：颈部，肩部，肩胛区疼，胸前区疼，可误认为心绞痛。单侧上肢放射痛。
（2）慢性期：疼痛转为沉重感，手部麻痛。上肢无力，C4/5 病变可以产生突然的上肢不能上举。
『体征』
表现为神经根相关的感觉，运动，反射的障碍。
5．颈椎病的影像学诊断
(1)X 光片
一般要拍标准的7 张片子。正侧位，双斜位，过屈过伸侧位，开口位。
观察骨质情况，有无增生和畸形，陈旧骨折，骨破坏，骨新生灶，序列是否正常，颈椎椎管是否狭窄，神经根管是否狭窄，有无颈椎不稳定，半脱位等。
(2)脊髓造影和CTM
脊髓造影可以动态观察脊髓受压情况，CTM 可以在横断面观察脊髓受压情况，并测量扁平率。扁平率小于0.45 容易出现脊髓受压的临床症状，小于0.30 预后则不乐观。脊髓前后径在5mm 以上，脊髓横断面积在50mm²以上，术后效果良好。
(3)MRI（图5）
MRI 的诊断方法概要：一般应有T1，T2 的矢状位和横断位的4 张片子，必要时加作T1 像的Ga-DTPA增强。T1 像：形态观察。T2 像：病变性质判断。Ga-DTPA 增强：炎症，肿瘤等为高信号表现。
四、颈椎病的治疗
（一）颈椎前路手术
1955-1958 年：Smith & Robinson（图6－2）和Cloward（图6－1）的前路固定术，主要是固定为主，后缘骨棘等待吸收。
1.传统的颈椎前路固定手术
Cloward 改良了Wiltberger 的器械，用12.7mm 的环钻切削椎体达到接近椎体后缘后，再使用椎板咬骨钳进行一定的减压。减压后进行圆筒形的髂骨块移植。这个方法的优点是圆形的减压区增加接触面积，在上下椎体部分可以暴露松质骨，增加了植骨融合率。但是往往上下方向减压有余，两侧减压不足，特别是颈椎病经常是在钩椎关节部位压迫明显，如果两侧减压不足，可能达不到减压效果。此方法直到80 年代在日本非常盛行，以后逐渐被使用微型磨钻进行矩形减压的方法替代。
1960 年Balley 发表了使用牙钻磨削减压法。以后逐渐改良为专用的微型磨钻。这已经是现代脊柱外科和神经外科常规的减压方法。
2.积水潭医院常规的前路手术方法（图7）
【前路颈椎手术的适应症】
颈椎间盘突出症，颈椎病的两个间隙以下的脊髓前方的压迫，单间隙的后纵韧带骨化症等选择颈椎前路手术。前路手术首先必须彻底减压，然后选择融合手术的方法。我们从1995 年以来一直选择使用微型磨钻进行前路的矩形减压，要求切除骨性终板，两侧钩椎关节后缘的骨赘。融合方法从1995年我们一直使用珊瑚人工骨加钛合金钢板进行融合手术。
2－1：矩形减压，珊瑚人工骨植骨钛钢板固定术
【手术方法】
手术为了安全和无痛，原则上选择全麻的方法。手术前没有必要进行推拉喉结的练习。为了手术部位的美观，我们均采用颈前横切口。
体位：仰卧位。头部轻度后伸，向手术入路侧的对侧旋转30°。头部要固定。两肩使用宽胶带向尾侧牵拉并绑缚在手术床缘。
入路应该分层次清楚切开颈阔肌，在胸锁乳突肌前缘钝性分离至颈椎前缘。使用曲型针头插入手术间隙透视或拍X 光片确认间隙的正确性，这一过程非常重要，即使凭照经验找到手术间隙也不能省略此过程。
在两侧的颈长肌内缘分离后，使用自动颈椎前路拉构暴露切口。我们自1995 年使用CASPAR 自动拉构，可以放置损伤颈部重要组织和节省助手的劳动。
使用15 好刀片自双侧钩椎关节内缘切除颈椎间盘。并用刮勺清除残余软骨。
用专用椎体撑开器，适当撑开椎体，用微型磨钻切除上下骨性终板，特别注意切除后缘骨赘。剩余骨片用2 mm 的椎板咬骨钳和髓核钳切除。
选择适当的珊瑚人工骨块植入间隙，放松撑开器，使上下椎体加紧植骨块。选择合适的钛合金钢板进行固定。
放置引流后缝合伤口。手术后颈托固定两周。
手术第二天下地开始功能锻炼。
2－2：人工颈椎间盘置换手术（图8）
Bryan 颈椎人工间盘是由Bryan ，Goffin 等人在2002 年和2003 年首先报告的。Goffin 随访了60 例术后病例， 90%获得了优良结果。我们在2003 年12 月进行了第一例Bryan 颈椎人工间盘置换手术，以后有大约100 个间盘的置换经验，获得了较好的手术效果。
【手术适应症】
（1）颈椎间盘突出症。
（2）颈椎病的单阶段或双阶段压迫脊髓或神经根，或明确造成顽固的交感神经型颈椎病的阶段。
（3）三个节段及以上的问题应该比较慎重，一是因为广泛阶段的压迫常常表现出明显的椎管狭窄，更适合后路的椎管扩大成形手术，另外人工间盘置换手术需要暴露比较广泛，相互之间的影响也不太清楚，过多节段的置换应该慎重考虑。
【不适应的条件】
（1）明显的广泛颈椎管狭窄，并且在椎间隙前路减压不能起到充分减压作用的病例。
（2）外伤性脱位骨折。
（3）明显的颈椎不稳定。
（4）准备手术的间隙活动已经消失。
（5）年龄不是一个禁忌症，可能比较年轻的椎间隙可以获得更好的活动。
（6）脊柱韧带骨化症
（7）骨质疏松症
【注意事项】
（1）手术的体位还是非常重要的。必须保持身体颈椎还有头部都在中立位。
（2）保持颈椎处在比较小的颈椎前凸的状态下比较有利于正确放入人工间盘。
（3）下颌的牵引有利于切口的暴露，应该特别认真的固定。
（4）椎体前方的软组织的暴露应该比一般的固定手术广泛，特别是颈长肌的内缘应该暴露好，并充分止血。
（5）颈椎间盘切除应该宽广，达到钩椎关节。
（6）椎体凹槽磨削不应使用过大力量，
（7）减压时不能把椎间隙撑开过大，会造成人工间盘植入时松动。
【手术操作】
（1）体位
头部保持严格的中立位。下颌用橡皮膏固定并向头侧牵引，
（2）切口
取颈椎前方横切口，必须在透视下确定颈椎切口的精确位置。
（3）显露
入路和固定手术的颈椎前方入路基本相同。
（4）制作人工间盘凹槽
（二）颈椎后路手术
后路手术的基本目的是通过椎板减压间接解除对脊髓的压迫。但是过去使用椎板咬骨钳的方法比较风险，椎管很狭窄的病例出现瘫痪加重的现象。1970 年日本的胴田教授发明了使用微型磨钻将椎板磨薄，再从两侧和中间短时间将椎板大块切除，起到了很好的效果，减少了脊髓合并症。以后发展了各种保留椎板的椎管扩大成形手术。
【后路椎管扩大成形手术的适应症】
先天椎管狭窄症，骨性椎管偏窄，加上后天颈椎病造成多间隙的间盘后方膨出骨赘形成者，后纵韧带骨化症，无骨伤性颈髓损伤多数有颈椎管狭窄。
1.传统的椎板扩大成形手术
【平林方法】
切除棘突，将一侧椎板根部切开，对侧椎板根部用咬骨钳咬薄形成合叶，将椎板向一侧翻开并用线悬吊。方法简单，但是椎板开大的多少不好掌握。容易出现神经根减压综合症，轴性头痛比较常见。
【黒川方法】
保留棘突，使用细钻头将棘突从中线劈开，再椎板两侧的根部用微型磨钻制作纵沟，形成合叶。将椎板向两侧分开棘突间植入髂骨快用钢丝绑缚固定。
【弘前方法】用人工骨代替自体骨。
2.我们的方法（图10，11）
1995 年开始，我们使用了SLAC（splitting laminoplasty using carol bone）手术的方法。
首先使用特殊线锯一次性将5 个棘突全部切开，使用微型磨钻制作两侧合叶，制作楔形珊瑚人工骨块置入棘突之间用10 号丝线绑缚固定。
为了减少轴性头痛，我们采用SLACⅡ型方法。
C3 椎板单纯切除以保障颈半棘肌不被破坏。颈7 棘突很重要予以保留，只进行拱形潜行切除。效果很好。术后不带颈托，第二天起床锻炼。