肠道是人体内最大的“脓腔”,里面寄生着大约有1x1014个细菌,包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。这些细菌包括益生菌和有害菌,正常情况下与人体处于共生状态。机体遭受严重刺激情况下,比如烧伤、严重创伤等,这种肠道菌群的共生状态被打破,优胜劣汰的大自然规律作用下,毒力强的细菌得到保留并大量繁殖,由粘膜表面向粘膜内迁移,细菌毒素及细菌入血,发生菌血症、败血症,也即肠源性感染。肠源性感染多见于重度烧伤,出血性坏死性胰腺炎及严重高能量创伤患者,对于老年低能量创伤患者未见报道。我科在今年连续有2例老年髋部骨折行人工关节置换术后发生肠源性感染,其中第1例因为未认识到肠源性感染的严重性,患者发展为败血症,多脏器功能衰竭死亡;第2例发现早,及时给予采取救治措施,成功救治。作者对这2例患者的救治过程进行回顾和总结,结合文献综述,提出对老年创伤患者发生肠源性感染的早期认识和积极救治方法。
    目的 对2例老年创伤术后发生肠源性感染的患者的救治过程进行回顾和经验总结,并对此进行文献检索和综述。
    方法 对2例患者进行回顾,2例患者均为老年髋部骨折(年龄＞70岁),行人工关节术后发生肠源性感染,2例患者肠源性感染初期临床表现非常相似,表现为术后腹胀,且进行性加重,白细胞数＞30×109/L,核左移,C-反应蛋白＞100mg/L,排除手术部位、肺部、泌尿系等常见部位感染。病程演变过程中均出现过低血压(收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg)、肾功能损害(肌酐＞133umol/L,尿量少,1例发展为无尿,1例为少尿)表现。2例患者均进行了抗生素治疗,持续胃肠减压,胃肠外营养,输血补液扩容,利尿等治疗,第2例给予积极采取恢复胃肠道功能的措施,包括每日胃管注入益生菌,胃肠动力药物,灌肠,肠粘膜保护剂,协助患者床上、下床活动等,尽早恢复胃肠内营养。
    结果 第1例患者腹胀进行性加重,先后出现败血症、肾功能衰竭、心功能衰竭,死亡。第2例胃肠功能逐渐恢复,肾功能恢复正常,痊愈出院。讨论:低能量创伤导致骨折的老年患者越来越多(脆性骨折),老年人胃肠功能差,有很多有长期便秘史,骨科医生一般很少关注这些胃肠道方面的问题。老年脆性骨折虽然创伤能量不大,但骨折加手术对老年患者的刺激也是非常大的,使得老年患者发生全身炎症反应,在炎性因子的刺激下,胃肠道屏障会遭到破坏,特别是对于长期便秘,术后胃肠道功能不能及时恢复的患者,胃肠道屏障功能破坏更为严重。此时如果不能尽早恢复胃肠道饮食,肠道菌群因营养缺乏会导致共生状态破坏,大量毒力强的细菌得到保留和繁殖,迁移入血,发生肠源性感染。由创伤刺激到发展至肠源性感染乃至死亡一般会经历这样一个过程:刺激源→全身炎症反应(Sirs)→免疫抑制状态(Cars)→肠道菌群共生状态破坏→菌血症→败血症→多脏器功能衰竭→死亡。及早发现导致肠源性感染的危险因素,及早给予干预,打破肠源性感染发生发展的链条,才能避免患者病情向多脏器功能衰竭发展。
    结论 要警惕老年脆性骨折术后肠源性感染的发生(高危因素),术后一旦有肠源性感染发生的迹象,一定要及时处理,尽早恢复胃肠道内营养(处理措施),防止肠源性感染进一步恶化。