目的 股骨转子部骨折内固定方法主要包括钉板系统及髓内系统固定,以往钉板系统更为常用,但内固定失败的比例也相对较多。本文探讨股骨转子部骨折术后钉板内固定系统失效后行再次翻修手术的方法及疗效。
    方法 回顾性研究2005年1月至2011年1月我院收治的股骨转子区骨折术后内同定失效、骨折不愈合病例28例,男15例,女13例;年龄29—81岁,平均65岁;骨折侧别:左侧19例,右侧9例;初次骨折类型:股骨转子间骨折(包括股骨颈基底部骨折)23例,AO 分型,A1型3例,A2型9例,A3型11例,转子下骨折5例。原始内固定物选择:动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)15例,股骨近端解剖钢板(勺型钢板)5例,动力髁钢板(dynamic condylar screw,DCS)3例,我院自行研制的微创动力髋钢板(DLK)3例,空心钉2例。内固定失效方式:滑动加压钢板系统(包括DHS、DCS、DLK)失败病例头钉切割11例,侧板断裂4例,髋、髁螺钉退出7例,股骨近端解剖钢板5例均有螺钉或钢板断裂,空心钉2例均有切割。内固定失效时间平均5个月(1个月~13个月)。根据患者年龄、身体状况、遗留骨质状况以及骨折类型选择翻修方式及重新内固定方式,选择髋关节置换7例,其中半髋置换4例,全髋置换3例;选择再次内固定21例,其中更换股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)7例,Gamma钉3例,DHS4例,DCS6例,微创动力髋钢板(DLK)3例。其中有9例患者行自体髂骨移植术。
    结果 随访时间5-77个月,平均29个月。平均手术时间170min (110~280min),平均出血量1100mL (700-2600mL)。术中和术后无严重并发症发生。行再次内固定骨折愈合20例,愈合率为95.2% (20/21)。术前15例患者髋部有严重疼痛,13例有中度的疼痛。术前17例患者需扶双拐行走,3例需单拐行走,8例卧床不能行走。术后髋部疼痛改善明显,仅有3例轻度疼痛,1例中度疼痛。术后行走能力:23例正常行走,4例需扶单拐行走,1例不能行走。28例患者术后髋关节Harris评分平均83分(33—100分),其中优16例,良5例,中6例,差1例,优良率为76.0%。随访患者x线片测量颈干角平均125°(100°-140°)。
    结论 股骨转子部骨折切开复位内固定术后,内固定失效需要再次手术治疗的发生率约为2%一5%,股骨转子间骨折内固定失效后由于骨折端畸形、骨缺损和前次内固定物的存留,再次手术非常困难,治疗具有挑战性。治疗方法通常包括假体置换和再次内固定。对于年轻患者和部分活动能力较强、骨质好和髋关节状态良好的老年患者,采用再次内同定加植骨治疗,选用内固定种类主要根据原固定方式及骨质缺损情况,PFN/DCS/DLK 均是较多的选择;而对活动要求较低以及骨质不佳、头颈部骨质有缺损吸收或髋关节有损害的老年患者采取关节置换,能够获得满意的临床结果。