目的 比较关节镜下半月板后角撕裂的两种修补方法,全内缝线缝合与由内向外缝线缝合的术中操作及术后临床疗效随访。
    方法与材料 回顾分析于2004年6月至2007年5月间在我院进行的42例半月板后角撕裂修补术的临床疗效随访。本组42例半月板后角撕裂均为全层边缘型撕裂,31例涉及体部撕裂,纵裂34例,水平裂8例。其中27例行由内向外缝线缝合修补术(内外缝合组),15例行全内缝线缝合修补术(全内缝合组)。内外缝合组年龄平均27.8岁(16-48岁),男:女比例为20:7,左:右膝比例为11:16,受伤至手术时间平均3.5月(5天–13月),合并前交叉韧带重建术14例。全内缝合组年龄平均30.6岁(26-52岁),男:女比例为12:3,左:右膝比例为5:10,受伤至手术时间平均3月(14天–11月),合并前交叉韧带重建术6例。
    患者均予硬膜外麻醉,在关节镜下完成手术。内外缝合组应用Smith&Nephew公司的CUFEX由内向外单套管半月板缝合器,2-4针以2-0爱惜康(强生公司)不可吸收缝线缝合。膝关节后内,或后外侧分别作2cm 小切口,放入牵拉器作取针保护,避免缝针穿出时损伤膝关节后侧的血管神经组织,将线结打在关节囊外。全内缝合组应用Smith&Nephew公司的FAST-FIX全内缝合器,确定插入保护深度后,1-3针缝合。如合并前交叉韧带重建,先行半月板缝合术。术后均予膝关节可调节支具保护6周。两组手术均由同一组人员完成。
比较两组手术的术中操作时间,术后第三天,及第十二天的疼痛(VAS评分),膝关节肿胀,关节活动度,术后出现的并发症。及术后三月随访时的膝关节弹响症状和膝关节功能IKDC评分。
    结果 术中操作时间内外缝合组平均36分钟(26-55分钟),全内缝合组平均21分钟(14-35分钟);术后第三天疼痛VAS评分,内外缝合组6.5,全内缝合组3.5;膝关节肿胀及关节活动度两组无区别;内外缝合组出现一例腘肌腱缝扎,需再次镜下手术松解。两组均无血管神经损伤,无术后感染及关节僵硬。术后三月随访,内外缝合组有2例,全内缝合组1例仍有膝关节弹响症状,均为单纯行半月板缝合术。术后三月随访时临床愈合率,内外缝合组92.7%,全内缝合组93.3%。膝关节功能IKDC评,内外缝合组91,全内缝合组93。
    讨论 本研究在国内尚无类似报告,在本次研究中,我们比较关节镜下半月板后角撕裂的两种修补方法,全内缝线缝合(FAST-FIX全内缝合器)与由内向外缝线缝合的术中操作及术后临床疗效随访,结果显示两种方法有着相同的临床愈合率及膝关节功能恢复平分。但全内缝线缝合方法有术中操作时间短,术后早期疼痛较轻的优点。
    半月板损伤在膝关节损伤中较常见,特别是在运动损伤中。其受伤机理常由膝关节处于微曲位时的轴移旋转外力引发,常合并有前交叉韧带的损伤。半月板损伤多见于后角或后角涉及体部,以边缘型的纵裂最常见。由于半月板对膝关节有稳定,润滑,及缓冲重力,保护关节软骨的功用,所以半月板撕裂后应尽可能修补,特别是对于红-红区或红-白区的边缘型纵裂。
    目前对半月板后角或后角涉及体部纵裂的修补方法有两种,全内缝线缝合与由内向外缝线缝合。关节镜下半月板后角由内向外缝线缝合术始于1980年的Henning,并作为金标准延续至今。但近十年来,应用特别设计的缝合器行全内缝线缝合开始应用于临床,从第一代的以半月板标钉(meniscusarrow)为代表的缝合器,到目前最新的全内缝线缝合器(FAST-FIX全内缝合器),使半月板缝合操作技术更加趋向简单,快捷。
    Borden在尸体模型上比较了由内向外垂直缝线缝合,FAST-FIX全内缝线缝合,与半月板标钉(meniscusarrow)在周期往复外力作用下的生物力学稳定性,结果显示内向外垂直缝线缝合与FAST-FIX全内缝线缝合有相似的生物力学稳定性,且明显优于半月板标钉。
    Cannon报告138例半月板后角撕裂行由内向外缝线缝合术的临床疗效优良率为90%,无明显并发症发生。我们这组病例有着相似的临床疗效,内外缝合组的临床愈合率达到92.7%。一例早期手术操作的病例出现腘肌腱缝扎,经松解后卡压症状消失。本组全内缝合组的临床愈合率达到93.3%,亦与国内外报道相似。
    从本研究看出,全内缝线缝合(FAST-FIX全内缝合器)与由内向外缝线缝合修补半月板后角或后角涉及体部纵裂有着相似的临床疗效,虽然全内缝线缝合方法有术中操作时间短,术后早期疼痛较轻的优点,但目前国内无类似产品,进口产品价格高昂,影响此技术推广使用。