肱骨近端骨折的具体手术方法选择方面仍存在很大争议。本文收集了相关文献资料对人工肩关节置换和锁定接骨板治疗肱骨近端不稳定性骨折进行系统评价,分析临床疗效、并发症的差异。
    一、方法
    纳入标准: (1)有关锁定钢板及半肩关节置换治疗肱骨近端骨折的前瞻性或回顾性临床研究;(2)肱骨近端骨折为闭合性骨折;(3)临床疗效功能评分采用Constant–Murley评分(CS); (4)随访期至少12个月。
    二、结果
    根据标准,37篇文献纳入系统评价,共2089例患者,均为不稳定性肱骨近端骨折,采用CS评分评价临床疗效。其中锁定钢板组17篇,共1160例患者;人工肱骨头置换组20篇,共929例患者。
    临床功能评价:CS功能评分,锁定板组样本量加权平均功能评分72.37 (SD=6.68),而肱骨头置换组样本量加权平均功能评分52.43 (CD=7.64),骨折类型对术后功能恢复有重要影响。肱骨头置换植骨组CS评分优于未植骨组。在锁定板固定组中均强调了骨折解剖复位对术后关节功能的重要影响,良好的复位及可靠的初始固定是取得满意关节功能的保证。
并发症:锁定钢板组总的并发症发生率变异较大,最低为6.2%,最高达61.7%,其中14%需二次手术处理。人工肱骨头置换组仅两项研究报告了总的并发症发生率,分别为13.5%、26%。
    三、讨论
    不稳定性肱骨近端骨折仍是治疗难点,人工肱骨头置换被许多学者推荐为治疗肱骨近端粉碎性骨折的标准,其应用指征也进一步包括了肱骨头劈裂骨折,关节面毁损40%以上,骨质疏松及伴脱位的粉碎性肱骨近端骨折。肱骨头置换在治疗严重肱骨近端骨折中消除疼痛和恢复肩关节活动功能的效果良好,但对其治疗效果的优良性方面仍存有争议。近年来,随着锁定钢板技术的发展,已广泛地应用到治疗肱骨近端三部分、四部分骨折,取得了较满意的疗效,但同时也存在较多的并发症。临床上在治疗复杂肱骨近端骨折方面仍缺乏可靠的循证医学依据。
    本研究收集了有关锁定钢板与人肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折临床疗效方面的资料,进行系统评价比较两者治疗效果的差异。结果显示锁定钢板组平均CS评分比人工肱骨头置换组高,我们认为这种差别的可能原因是,肱骨头置换组平均年龄70.68岁,四部分骨折占69.1%;而锁定钢板组平均年龄62.37岁,33.5%为四部分骨折,一些研究包括二部分骨折。这些因素可能是导致人工肱骨头置换肩关节功能评分相对低的原因。但患者主观满意度仍普遍比较高,这是因为患者的满意度常与疼痛缓解及日常肩关节功能需要判断有关。对某些高龄患者来说,手术达到缓解肩痛和满足基本的功能需要即可。
    在并发症方面,锁定钢板组的总发生率为6.2%-61.7%,其中14%需行二次翻修手术。在肱骨头置换组中,大小结节位置异常是最常见的并发症,多为技术性因素导致。
    对于严重的粉碎性肱骨近端骨折进行解剖复位非常困难,因此可以看出两种手术方法都是治疗复杂肱骨近端骨折的有效途径,手术的成败是决定预后的首要因素。
    本系统评价存在一定的局限性,还需要更多大样本、多中心、高质量的临床随机对照研究进一步验证。