脊柱结核外科治疗进展
2007-01-27 文章来源：admin 点击量：2109 我要说
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目前,一度得到较好控制的结核病流行重新加剧。中国是全球22 个结核病高负担国家之一,结核病人数居世界第2 位[ 1 ] 。骨关节结核是常见的继发性肺外结核,其中约一半累及脊柱。随着结核病流行的加剧,脊柱结核的发病率亦明显上升,应引起高度重视。本文就近年来脊柱结核外科治疗的有关进展作一综述。
1 脊柱结核治疗原则
脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现,应采取局部与系统兼顾的综合治疗,包括:全身治疗(休息、营养、一般支持疗法) 、局部制动、药物化疗及外科治疗等。化疗应遵从早期、规律、全程、适量、联用的原则并强调全程督导。主要抗痨药物有异烟肼( H) 、利福平(R) 、链霉素(S) 、吡嗪酰胺(Z) 、乙胺丁醇( E)等。骨关节结核常用标准化疗方案为3HRSE(Z) / 6～15HRE(Z) ,即H、R、S、E(Z) 联用3 个月后停用S ,其它三药继续治疗6～15 个月,脊柱结核一般疗程为18 个月[ 2 、3 ] 。此方案疗效好但疗程较长。吴启秋等采用短程化疗方案4HRSE/ 5HRE 或4HRSE/ 5H3R3 E3 + 手术治疗149 例患者,取得良好效果[ 4 ] 。
由于有效抗痨药物的增多及化疗理论的进展,对此病的手术指征问题存在不同见解[ 2 、5 ] 。吴启秋等采用高效液相色谱法检测患者寒性脓肿中的药物浓度,发现除利福平外,链霉素、异胭肼、利福喷丁、已胺丁醇和氧氟沙星均易渗入病灶并达到有效抑菌浓度[ 6 ] 。此结果为药物化疗提供了一定的理论基础。Pattison 对85 例伴截瘫的脊柱结核患者使用化疗,其截瘫恢复率达85 ％[ 7 ] 。英国医学研究会(British Medical ResearchCouncil ,MRC) 曾开展了大规模的临床对照研究,15 年随访结果表明:对患者单行非住院化疗其远期治疗满意率可达87 ％ ,住院卧床休息、佩带支具、行病灶清除术意义不大,而“香港手术”( 前路病灶清除、自体骨植骨融合术) 可明显缩短病灶骨性融合时间、减少后凸畸形,但对提高治愈率无明显帮助[ 8 ] 。Boachie2Adjei 等认为MRC 在病例纳入标准中将中、重度神经功能受损、椎体受累≥3 个者排除在外,对结论有一定影响;疗效评定中未将后凸畸形问题考虑在内,而单用化疗组后凸畸形明显较“香港手术”组严重[ 9 ] 。Upadhyay 等也强调积极手术对预防、纠正后凸畸形有重要意义[ 10 ] 。Moon 认为对早期因脓肿压迫引起的神经功能损害,手术与否对疗效影响不大,但对病情进展或伴畸形的患者,保守治疗即使可成功治愈截瘫,也需长期卧床,而采用手术则能较快改善功能,且疗效确切,故对此类患者应积极手术[ 11 ] 。
现普遍认为应根据患者的具体病情制定个体化的治疗方案。Rezai 认为是否手术应参考以下方面:骨破坏的部位及程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损严重度、病人免疫力及细菌的耐药性、医院条件和技术等。对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术。同时他认为,病灶清除对伴受损、有耐药性的患者很有帮助[ 5 ] 。吴启秋详细归纳了手术的相对、绝对适应证,认为早期骨关节结核的治疗应如肺结核一样以保守治疗为主, 较晚期患者则应积极手术[ 12 ] 。
2 外科治疗的进展
前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式,但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题,甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。Rajasekaran 等[ 13 ]研究了81 例前路病灶清除、植骨融合术术后后凸畸形的发展情况,8 年随访发现仅41 ％植骨能保持稳定,而24 ％骨块移动,20 ％植骨有吸收;22 例患者后凸角增加达20°以上;植骨长度超过两个椎间隙骨块易折断。主要原因在于虽然术后采取各种外固定措施,但植骨块部位并非真正稳定。鉴于此,一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建。临床实践表明,此技术对提高植骨融合率、预防和矫正后凸畸形、促进截瘫恢复和病变愈合、减少结核复发有重要作用。Moon 等[ 14 ]采用前路病灶清除、椎体间植骨、后路内固定术治疗44 例胸腰椎结核伴后凸畸形患者,4～6 个月植骨均骨性融合,未见吸收征象;结核病变均痊愈;后凸角矫正满意,成年组和儿童组分别达到19°和24°。他们认为单纯前路植骨融合矫正角度易丢失,而加用后路内固定能稳定植骨块,矫正角度丢失少。赵宏等[ 15 ]将Dick 或Luque 后路内固定应用于18 例胸、腰椎结核患者,先行前路手术,3 周后二期手术后路内固定,随访1～5 年均无复发及后凸畸形形成。他们认为使用内固定有助于减少结核复发、预防和矫正后凸畸形;病人可早期下床活动,故减少了相关并发症。焦长庚等[ 16 ] 采用一期二路手术治疗脊柱结核并截瘫9 例,3个月内截瘫症状均消失。他们认为由于采用了内固定,在病灶清除减压时不需过分考虑脊柱稳定性问题,减压更彻底;脊柱良好的稳定性及后凸畸形的矫正更利于脊髓功能的恢复。虽然早期脊柱结核单用化疗效果满意,但亦有人将后路内固定术应用于某些早期患者的治疗
1 脊柱结核治疗原则
脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现,应采取局部与系统兼顾的综合治疗,包括:全身治疗(休息、营养、一般支持疗法) 、局部制动、药物化疗及外科治疗等。化疗应遵从早期、规律、全程、适量、联用的原则并强调全程督导。主要抗痨药物有异烟肼( H) 、利福平(R) 、链霉素(S) 、吡嗪酰胺(Z) 、乙胺丁醇( E)等。骨关节结核常用标准化疗方案为3HRSE(Z) / 6～15HRE(Z) ,即H、R、S、E(Z) 联用3 个月后停用S ,其它三药继续治疗6～15 个月,脊柱结核一般疗程为18 个月[ 2 、3 ] 。此方案疗效好但疗程较长。吴启秋等采用短程化疗方案4HRSE/ 5HRE 或4HRSE/ 5H3R3 E3 + 手术治疗149 例患者,取得良好效果[ 4 ] 。
由于有效抗痨药物的增多及化疗理论的进展,对此病的手术指征问题存在不同见解[ 2 、5 ] 。吴启秋等采用高效液相色谱法检测患者寒性脓肿中的药物浓度,发现除利福平外,链霉素、异胭肼、利福喷丁、已胺丁醇和氧氟沙星均易渗入病灶并达到有效抑菌浓度[ 6 ] 。此结果为药物化疗提供了一定的理论基础。Pattison 对85 例伴截瘫的脊柱结核患者使用化疗,其截瘫恢复率达85 ％[ 7 ] 。英国医学研究会(British Medical ResearchCouncil ,MRC) 曾开展了大规模的临床对照研究,15 年随访结果表明:对患者单行非住院化疗其远期治疗满意率可达87 ％ ,住院卧床休息、佩带支具、行病灶清除术意义不大,而“香港手术”( 前路病灶清除、自体骨植骨融合术) 可明显缩短病灶骨性融合时间、减少后凸畸形,但对提高治愈率无明显帮助[ 8 ] 。Boachie2Adjei 等认为MRC 在病例纳入标准中将中、重度神经功能受损、椎体受累≥3 个者排除在外,对结论有一定影响;疗效评定中未将后凸畸形问题考虑在内,而单用化疗组后凸畸形明显较“香港手术”组严重[ 9 ] 。Upadhyay 等也强调积极手术对预防、纠正后凸畸形有重要意义[ 10 ] 。Moon 认为对早期因脓肿压迫引起的神经功能损害,手术与否对疗效影响不大,但对病情进展或伴畸形的患者,保守治疗即使可成功治愈截瘫,也需长期卧床,而采用手术则能较快改善功能,且疗效确切,故对此类患者应积极手术[ 11 ] 。
现普遍认为应根据患者的具体病情制定个体化的治疗方案。Rezai 认为是否手术应参考以下方面:骨破坏的部位及程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损严重度、病人免疫力及细菌的耐药性、医院条件和技术等。对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术。同时他认为,病灶清除对伴受损、有耐药性的患者很有帮助[ 5 ] 。吴启秋详细归纳了手术的相对、绝对适应证,认为早期骨关节结核的治疗应如肺结核一样以保守治疗为主, 较晚期患者则应积极手术[ 12 ] 。
2 外科治疗的进展
前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式,但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题,甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。Rajasekaran 等[ 13 ]研究了81 例前路病灶清除、植骨融合术术后后凸畸形的发展情况,8 年随访发现仅41 ％植骨能保持稳定,而24 ％骨块移动,20 ％植骨有吸收;22 例患者后凸角增加达20°以上;植骨长度超过两个椎间隙骨块易折断。主要原因在于虽然术后采取各种外固定措施,但植骨块部位并非真正稳定。鉴于此,一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建。临床实践表明,此技术对提高植骨融合率、预防和矫正后凸畸形、促进截瘫恢复和病变愈合、减少结核复发有重要作用。Moon 等[ 14 ]采用前路病灶清除、椎体间植骨、后路内固定术治疗44 例胸腰椎结核伴后凸畸形患者,4～6 个月植骨均骨性融合,未见吸收征象;结核病变均痊愈;后凸角矫正满意,成年组和儿童组分别达到19°和24°。他们认为单纯前路植骨融合矫正角度易丢失,而加用后路内固定能稳定植骨块,矫正角度丢失少。赵宏等[ 15 ]将Dick 或Luque 后路内固定应用于18 例胸、腰椎结核患者,先行前路手术,3 周后二期手术后路内固定,随访1～5 年均无复发及后凸畸形形成。他们认为使用内固定有助于减少结核复发、预防和矫正后凸畸形;病人可早期下床活动,故减少了相关并发症。焦长庚等[ 16 ] 采用一期二路手术治疗脊柱结核并截瘫9 例,3个月内截瘫症状均消失。他们认为由于采用了内固定,在病灶清除减压时不需过分考虑脊柱稳定性问题,减压更彻底;脊柱良好的稳定性及后凸畸形的矫正更利于脊髓功能的恢复。虽然早期脊柱结核单用化疗效果满意,但亦有人将后路内固定术应用于某些早期患者的治疗
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