一、骨关节炎的病理学改变

1. 定义：骨关节炎是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。

2. 流行病学：骨关节炎主要见于老年人。骨关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80％以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨关节炎X线征象，其中20％有疼痛和活动受限。目前，骨关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。

3. 诱发因素：
年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变
肥胖：关节负重过度
关节过度活动/先天/后天畸形：关节受力不当，引起软骨变形
大关节创伤
代谢/内分泌障碍
关节反复受压
遗传因素
性别：女性的发病率为男性的8倍

4. 病理及生化改变：

   骨关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。

   骨关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨关节炎反应。

二、骨关节炎治疗的药理学

1. 治疗目的：
1） 缓解关节的疼痛症状
2） 减少并发症
3） 改善关节功能

2. 药理学：
1） 对乙酰氨基酚（Acetaminophen）：又名扑热息痛（Paracetamol），镇痛作用部位主要在外周。对乙酰氨基酚抑制PG合成酶，减少PG的生物合成，提高痛阈达到止痛目的。
2） NSAIDs：代表药物有布洛芬类（ibuprofen）、双氯酚酸钠类（diclofenac，双氯灭痛、双氯高灭酸)、阿西美辛（acemetacin）、舒林酸（sulindac）、洛索洛芬（loxoprofen）、依托度酸（etodolac）、酮洛芬（ketoprofen）以及消炎痛（indomethacin，吲哚美辛）等等。
3） 透明质酸钠（Hyaluronic acid）：关节腔内注射透明质，可使滑液质量正常化，诱导内源性透明质酸的产生，并激活关节软骨的组织修复过程，改善关节功能。
4） 氨基葡萄糖（Glucosamine）：氨基葡萄糖是一种氨基单糖。机体利用它来合成聚氨基葡萄糖和蛋白多糖。硫酸氨基葡萄糖选择性阻断骨关节炎的病理过程。

5.环氧化酶－2特异性抑制剂：

NSAIDs通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX）的作用来抑制PG的生成，从而产生药理作用。研究表明，COX有两种异构体COX-1和COX-2[4]。COX-1表达可调控生理性PG合成，生理性PG有助于维持机体正常的生理功能，并对胃粘膜有细胞保护作用（cytoprotective action）；COX-2为诱导性表达，通常的表达维持在相对较低的水平，但其会受局部炎症刺激（肿瘤坏死因子-α和白介素-1）而表达增高，触发炎性PG和细胞因子的产生。目前认为，NSAIDs通过抑制COX-2的表达起抗炎作用，而抑制COX-1的表达则会产生胃肠道和肾脏等毒性副作用。因此，理想的NSAIDs应具有高选择性抑制COX-2作用。

经典的NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，另一些NSAIDs（依托度酸 、奈丁美酮和美洛昔康）对COX-2有一定的选择性抑制。罗非昔布 （rofecoxib）和塞来昔布（celecoxib）为COX-2特异性抑制剂（COX-2 specific inhibitor）。这类药物的耐受性较目前的NSAIDs普遍要好。临床实验证明其致溃疡性低于其它的NSAIDs，与安慰剂相当 。

6.NSAIDs并发症和用药原则：

应用NSAIDs时，不仅要了解各种药物的不良反应，而且要认识到年龄本身也是不良反应发生的一个重要因素。老年患者更易发生消化不良、胃十二指肠溃疡和出血、肾功能障碍、高血压以及水钠潴留。NSAIDs会抑制血小板功能并与某些药物发生相互作用，这些药物包括抗凝剂、口服降糖药、抗惊厥药、抗高血压药、利尿药和皮质类固醇。

在使用时应选用毒性最小的NSAIDs，用最低的有效剂量和尽可能短的持续时间。对有消化性溃疡病史或同时应用皮质类固醇的患者要考虑预防性应用抗溃疡药。对于有肾功能不全的患者，尤其是老年肾功能不全患者，会引发水钠潴留，甚至急性肾衰。因此尽量不用NSAIDs。在应用NSAIDs治疗老年患者时，应在治疗的第一周内复查患者，以评估其胃、心脏和肾功能。

对于患有疼痛和轻度骨关节炎的患者，局部应用NSAIDs可以替代口服用药，全身的不良反应较轻。