骨关节炎治疗新进展

2007-03-27 文章来源:admin 点击量:1357   我要说

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    骨关节炎(OA)是由多种原因引起的与关节软骨完整性受损有关的临床症状和体征的一组症候群,是最常见的关节疾病。其发病率与年龄密切相关,65岁以上的中老年患者占全部发病人群的60%以上。多见于女性,尤其是绝经后妇女。
  全身各个关节均可发生OA。关节的负重与OA的发病密切相关,膝关节由于负重大、活动多,易受外伤、风寒等因素影响,最易受累。膝关节OA占41%,其次为髋关节,约占19%,肘关节和手小关节占30%。
  OA患者最主要的症状,也是其就诊的主要原因,是受累关节的疼痛。早期疼痛于活动时发生,尤其上下楼梯时疼痛较重,休息可减轻或缓解。随着病情的发展,疼痛呈持续性,有时夜间可痛醒。并可出现关节肿胀、变形、步行时有摩擦声,以及关节活动受限等临床表现。X线显示关节间隙变窄,关节边缘骨赘形成,软骨下骨质囊性变或硬化等。具备以上临床表现和X线特征,即可考虑确诊为OA。
  OA所致疼痛和关节活动受限等,严重影响中老年患者生活质量,重者可致劳动力丧失,还会给家庭、社会和医疗资源造成沉重负担。WHO统计资料显示,OA在女性患病率中占第四位,在男性占第八位。60岁以上的人群中,25%有OA症状。OA流行病学显示,近20年来,60岁以上的人群数量在逐年增加。随着社会人口老龄化的加速,预计到2020年,老年人将占发达国家人口的1/4,65岁以上的老年人将有一半成为OA患者。因此,OA越来越引起人们的关注,1998年瑞典德隆大学提出2000~2010年为骨关节十年,2000年1月WHO正式于日内瓦启动此项活动,得到了34个国家的支持,我国卫生部科技司于2001年成立了骨关节炎基金会。
  随着人们对OA认识的深化,OA的预防和治疗措施的适用面呈现为金字塔型,其模式也有发展。
  首先,提高对OA发病因素的认识,采取积极的预防措施,如宣传;普及有关知识,调整、改善生活方式等,可有效预防或延缓OA发生。按发病原因,可将OA分为原发性和继发性两大类。原发性OA发生的确切原因目前尚不清楚,可能与年龄(中老年多见)、性别(女性多见)、职业(矿工、重体力劳动者等)、肥胖、遗传和磨损等多种因素有关。继发性OA的原发病包括关节损伤,特别是关节周围韧带的损伤或关节内骨折,以及关节畸形、关节代谢异常和神经性疾患等。
  OA的治疗包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗三个方面。
  非药物治疗有物理治疗(包括各种理疗、矫形鞋或支具)、锻炼等。其中,首先要正确认识锻炼对OA的作用。OA的发生与关节面之间的磨损及应力过大有关,正确的适当锻炼可预防、延缓或减慢OA的发生,不正确的过度锻炼会加重OA。有益的锻炼包括游泳、散步、脚踏车、仰卧直腿抬高或抗阻力训练、不负重位关节屈伸活动等;有害的运动包括增加关节扭力或关节面负荷过大的训练,如爬楼梯、蹲下起立、爬山等。
  药物治疗的目标是,减轻疼痛及伴随症状,缓解关节僵硬和肿胀,维持或改善关节功能,降低致残率,提高生活质量。传统的NSAIDs在OA的保守治疗中仍然必不可少。目前,全球有3000多万患者应用NSAIDs,国内用于临床的NSAIDs有100多种。NSAIDs的作用机制是同时抑制花生四烯酸生成前列腺素(COX-2)和前列环素(COX-1)两个过程。因此,可能诱发严重的胃肠道并发症,包括穿孔、梗阻、出血等。美国FDA资料显示,长期服用NSAIDs的病人,每年约有28万例有严重胃肠道损伤,其中约10%死亡。美国1997年几种常见疾病的死亡率资料显示,NSAIDs药胃肠道副反应所致死亡的人数排在第三位。NSAIDs胃肠道副反应不仅进一步危害OA患者的健康,而且还造成了沉重的经济负担。美国1992年与OA有关的医疗费用和工作损失达650亿美元,英国1997/1998年与OA及其并发症相关的花费约为3.2亿英镑。而且,与NSAIDs胃肠道副反应相关的医源性成本系数在英国和加拿大分别高达8.41和7.49(医源性成本系数=NSAIDs治疗费用/NSAIDs本身的药费)。要减少NSAIDs药的胃肠道副反应,必须认识其相关的胃肠道损害的危险因素,如年龄在65岁以上、有溃疡病史、伴用皮质激素、吸烟及嗜酒等,并且要选择胃肠道副反应相对较小的NSAIDs药,如消炎痛等。另外,可选用COX-2特异性抑制剂。此类药物选择性地抑制花生四烯酸生成前列腺素的过程,而不影响前列环素的生成,可有效保护胃肠道黏膜。目前上市的COX-2特异性抑制剂有罗非昔布和赛来昔布,临床资料显示此类药物不仅疗效强,而且胃肠道安全性高。
  非手术治疗无效时,可选择手术治疗方法,包括关节镜冲洗、清理和成形术,胫骨高位截骨和人工关节置换术等。其中,最有效的是人工关节置换术,主要适用于年龄大、关节持续性疼痛和畸形加重的患者。人工关节置换术最早始于20世纪30年代,目前已成为很成熟的技术。资料显示,全世界每年有100万例全髋手术。据1998年统计,美国每年有12万例全膝关节置换手术,2002年统计则增加到每年30万例。 

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