肱骨远端骨折治疗最新进展

2007-04-23 文章来源:admin 点击量:1257   我要说

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     肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤,多发生在成人,骨折常呈粉碎,复位及固定困难,容易发生骨折再移位和关节粘连,不论是手术治疗还是保守治疗,都不同程度的影响肘关节的功能。近年随着手术技术提高及内固定器材的发展,对于肱骨远端骨折多采用手术治疗,固定方法包括克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定等,尚无统一的方法(1)。国内关于对该骨折论述的文章较少,作者就近年国内外相关文献的复习做一综述。

一 解剖特点 肱骨远端是构成肘关节的一部分,前侧有重要的神经、血管,后侧有尺骨鹰嘴覆盖,充分暴露困难;大部分为滑车及肱骨小头关节面,分别与尺骨鹰嘴半月切迹及桡骨头构成关节;其形态极不规则,髁上部分前后扁平,内外髁增大使之冠状面呈三角形,前侧有冠状窝,后侧为鹰嘴窝,两侧坚实的部分形成内外侧柱(Column),分别止于内外上髁,其间受到肱骨小头―滑车关节复合体的支持;髁上部两侧为菲薄的骨嵴。这种不规则的形态及有限的固定空间使骨折的复位及固定困难。手术操作难度高,对于肱骨远端骨折的手术治疗使骨科医师面临更大的挑战(1,2) 。

二 受伤机制 肱骨髁间骨折的的受伤机制比较复杂,一般认为是暴力通过尺骨作用于肱骨滑车切迹肱骨远端分离,肘关节可以伸直位或屈曲位。对于屈曲型骨折,外力作用于肘后的鹰嘴部,加之有前臂肌肉的收缩,仅很小的暴力即会出现骨折,不过多数是由于屈肘时很大暴力作用于肘后侧。屈曲型骨折髁部常常在肱骨干的前侧。对于伸直型骨折,则是由于尺骨向前直接作用于滑车后部,使髁部分离、同时髁上部骨折。也有学者认为,髁部的分离是由于肱骨干向远侧移位作用于髁部所致。在伸直型髁部在肱骨干的后侧(3)。
     肱骨远端骨折常伴有不同程度的软组织损伤,或形成开放骨折,并且骨折粉碎。由于骨骼失去完整性,不能对抗肌肉的收缩,常常移位。内外上髁部为前臂伸屈肌群的附丽点,肌肉的收缩使内外上髁向远侧移位而关节面向近端旋转,肱骨滑车形成一个更窄的倒V形,不能与尺骨的滑车切迹相匹配。由于前侧的肱二头肌与后侧的肱三头肌收缩作用,使尺骨向近侧移位,肱骨向远侧移位于旋转的两髁之间。

三 骨折分类

骨折的分类方法很多,但没有一个统一的能广泛采用的分类(4)。

(一) 根据受伤机制分为屈曲型及伸展型。

(二) Riseborough和Radin (1969)根据骨折的移位、旋转、粉碎程度分为四类。

Ⅰ型:骨折无分离及移位;
Ⅱ型:骨折轻度分离;
Ⅲ型:内外髁均有旋转移位;
Ⅳ型:关节面有严重的破坏。对治疗方法的选择提供了一定的依据。

(三)AO综合的分类(5)将肱骨远端骨折分为A、B、C三型,A型为关节外骨折;B型为部分关节内骨折;C型为关节内骨折。将关节内骨折归于C型,

C1型:关节内简单骨折,干骺端简单骨折;
C2型:关节内简单骨折,但干骺端为粉碎骨折;
C3型:关节内多骨折块。
这种分型很全面,但对于大多数双柱骨折不能进行区分及指导治疗。

(四)Mehne和Matta分类(1991)根据骨折线的形态为六类:

A型:高位T型骨折;
B型:低位T型骨折;
C型:Y型骨折;
D型:H型骨折
E型:内侧λ型骨折
F型:外侧λ型骨折
对于区别低位的双柱骨折非常有用。能够指导手术治疗。
另外,Jupiter等(7)注意到远端带关节面的骨折可以是冠状面,也可能是矢状面的骨折,即所谓的“多平面骨折”,

四 治疗方法 

     肱骨远端骨折后,肘关节的功能与骨折恢复的解剖复位程度呈正相关。影响肘关节活动的因素有:肱骨远端关节面的30度前倾角消失;滑车关节面的变形或变窄;冠状窝及鹰嘴窝内有阻碍物(4)。因此要恢复肱骨髁间骨折正常的力线及形状,切开复位内是可靠的方法;固定必须坚强,在保证骨折愈合的前提下允许肘关节活动。在二十世纪的早中期,手术治疗采用的广泛的暴露骨折、内固定不坚强,术后辅助以石膏外固定。结果常常出现肘关节的僵硬及骨折延迟愈合。在这种情况下,开始采用保守治疗,即短时间的制动,包括石膏或吊带外固定,在能忍受下开始练习活动。随着AO内固定技术的发展,可以使小骨块、关节面骨块得到固定,才使得肱骨远端骨折重新开始采用手术治疗(8,9)。目前对于有移位的肱骨髁间骨折一致认为应积极的采用手术治疗。

(1)暴露方法
     肘关节前侧有重要的神经、血管,后侧有尺骨鹰嘴覆盖,充分暴露困难;通常用后侧经尺骨鹰嘴截骨(4,10)、肱三头肌劈开(11)、肱三头肌外侧(12)三种入路。后侧经尺骨鹰嘴截骨入路可以暴露除了大部分前侧关节面以外的肱骨远端,而且便于钢板的固定(4)。自从1915年MacAusland描述了经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折以来,先后有几种不同的载骨方法采用,如Jupiter描述的尺骨鹰嘴V形截骨术,这种方法在治疗肱骨髁间骨折中被广泛的应用。最近有作者报道不经关节面的鹰嘴截骨入路,具有暴露充分、减少关节僵硬,固定坚强等特点(

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