脊柱-骨盆融合技术现状和新进展

2007-08-27 文章来源:admin 点击量:2660   我要说

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自从1911年Albee最早采用自体植骨棘突间融合治疗Pott病,脊柱融合技术已有近百年历史。随着骨科生物力学以及骨科器械的迅速发展,脊柱融合技术已经非常成熟,并广泛开展。然而,涉及腰骶节段的融合技术,以及定义更加广泛的脊柱-骨盆固定(Spinal-Pelvic Fixation,部分外文文献称之为腰髂固定,Lumboiliac Fixation)融合技术却仍然十分具有挑战性。困扰此项技术开展的瓶颈主要在于骶髂骨解剖结构复杂,毗邻重要器官、神经、血管。
一、脊柱-骨盆融合技术的历史[1]
     脊柱融合技术问世以来,脊柱外科医生一直在摸索能够促进脊柱融合的骨科器械。1962年,Harrington在美国骨科学会年会上报告改良Harrington内固定系统,能够通过钩棒的加压与撑开作用治疗脊柱侧弯。但对于跨腰骶节段的融合,Harrington系统则存在较多问题,术后假关节形成率高达40%,骶骨钩脱钩率高达26%。1977年,采用椎板下钢丝固定技术的Luque内固定系统问世,通过头尾端“L”形弯曲可有效防止Luque棒的旋转。1984年,Allen和Ferguson发明了Galveston系统,使Luque内固定系统的应用得到延伸。Galveston系统首次借助穿入髂骨的水平棒实现脊柱-骨盆融合,水平棒由髂后上棘打入双侧髂骨的内外皮质骨板之间,深度可达坐骨切迹的位置,纵向棒早期由钢丝固定在腰椎和更高节段的椎板上,后来则采用了椎弓根钉或钩的固定方法。1985年,Cotrel-Dubousset(C-D)系统的问世引入了三维矫形的概念。但C-D系统在用于腰骶节段融合时,置于骶骨上的椎弓根钉不能提供足够强度的把持力,从而导致较高的拔出率(44%)[2]和假关节形成率(33%)[3],结合Galveston系统或其他髂骨固定器械则可降低骶骨椎弓根钉的失败率。更为规范的髂骨钉固定技术则能够弥补以上不足,这一技术允许置入贯穿髂骨的全长髂骨钉,或者置入不同方向的多个髂骨钉,置钉和连接的方式也是更加灵活方便,易于操作,得到了更加广泛的临床应用。
二、脊柱-骨盆融合术的适应症
     脊柱-骨盆融合技术在脊柱外科有广泛的应用,其手术适应症主要包括脊柱或骨盆畸形、椎体滑脱、退变性疾病等,现分述如下:
1. 重度脊柱侧弯
     对于脊柱侧弯,包括成人脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、麻痹性脊柱后侧弯、神经肌肉性后侧弯,一般均需通过器械内固定行长节段脊柱融合,侧弯程度较重者结合脊柱-骨盆融合可以抵抗S1椎弓根钉的疲劳和松动,从而降低假关节形成率。目前多数意见主张对于神经肌肉性脊柱侧弯伴有骨盆倾斜者应行脊柱-骨盆融合手术,而青少年特发性脊柱侧弯一般不需行脊柱骨盆融合。Boachie-Adjel等[4]将脊柱侧弯行脊柱-骨盆融合的指征归结为:①脊柱侧弯畸形累及骶骨;②患者坐位时无法保持身体平衡;③骨盆倾斜明显或已固定。另外,腰骶椎侧凸僵硬畸形也是脊柱-骨盆融合的适应症。Miladi等[5]采用后路脊柱-骨盆融合术治疗154例神经肌肉性脊柱侧弯患者,平均随访5年3个月,结果Cobb角矫正53%~70%,丢失3%~14%,骨盆倾斜矫正60%~84%。Hosalka等[6]采用半椎体切除后髂骨螺钉和腰椎钢缆内固定的方法治疗先天性脊柱侧凸,可获得冠状面和矢状面畸形的有效纠正。
2. 高度椎体滑脱
     腰骶内固定手术不仅可以使滑脱的椎体尽可能复位,甚至达到解剖复位,而且能够明显提高植骨融合率。但在对III度或III度以上的高度椎体滑脱进行复位固定时,由于骶骨的骨质不够坚固,而且骶骨钉将承受巨大的负荷,特别是纵向剪切力,明显增加了术后内固定器械断裂失败、骶骨骨折、骶骨钉拔出、二次滑脱等并发症的发生率。Poussa等[7]研究发现高度椎体滑脱患者行复位,腰骶内固定手术,手术难度相对较高,并发症也相对多见。结合髂骨固定技术则可以有效减少S1椎弓根钉失败的风险,为S1椎弓根钉提供良好的固定效果,为腰骶椎创造良好的融合条件,并降低假关节形成率。Timothy等[8]报道采用腰髂固定治疗重度椎体滑脱,融合率可达95.1%。
3. 腰骶段退变性疾病
    脊柱融合术是治疗椎间盘退变所致下腰痛的重要手段。对于腰骶段退变性疾病,在进行减压、长节段腰骶融合后,结合骨盆固定可增加固定强度。但也有学者认为不宜将腰椎融合手术延伸至骶骨或骨盆。
4. 平背综合征
     使用Harrington棒对腰椎进行撑开后,往往导致腰椎前凸消失,引起平背综合征,并继发椎间盘退变。此类病例可采用Smith-Petersen多节段截骨术治疗,并需要结合脊柱-骨盆融合技术预防假关节形成。
5. 其他
    脊柱-骨盆融合技术同样适用于需要进行骶骨重建的病例[9],包括骶骨肿瘤切除后重建、骶髂关节脱位、骶骨骨折内固定等。
三、脊柱-骨盆融合技术的发展现状
1. Galveston髂骨棒及其改良系统
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