足踝部常见骨折的治疗进展

2007-08-29 文章来源:admin 点击量:1114   我要说

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     人体的足踝在日常生活中有着相当重要的地位。足踝的正常功能使人的活动范围增加,是人身心健康、生活质量的重要保证。其治疗日益受到重视。近年来,随着影像技术、内固定和微创技术的迅速发展,以及对足踝生物力学的深入研究,足踝创伤的治疗得到了长足的发展。
踝关节骨折
      踝关节骨折是创伤骨科常见的损伤之一。近年来,骨科医生和学者对踝关节骨折的治疗积累了大量的实践和研究,对于很多问题也已经形成了比较成熟的经验和原则。
一、手术入路的选择
      踝关节骨折的常规入路包括:外侧的Kocher切口,而内侧为绕内踝弧形切口。但对于所有不稳定的三踝骨折,包括开放性骨折,涉及后踝关节面大于25%,可以采取后外侧入路;虽然有些关节面骨折块很小,但软骨压缩凹陷很明显者;术中应先暴露内踝,清除嵌入断端的软组织及碎骨片, 不先固定外踝,取而代之的是先固定后踝大的骨折块,待后踝及外踝固定后再固定内踝。对三角韧带断裂者,待外踝及下胫腓联合固定完毕后再予以缝合修复。
生物力学和临床研究证实:如果后踝骨折块不能复位,将影响踝关节的旋转稳定性,并且会造成创伤性关节炎。一般地,后踝骨折块随着腓骨的复位而复位,然而如果骨折块大于30%就会引起明显的问题,它将不会随着腓骨的复位而复位,在这种情况下,可以以改良的后外侧入路进行内固定治疗,这个入路可以方便同时固定外踝和后踝。可以直视下复位骨折块,并且可以寻找出嵌压的关节面的骨软骨。
     和其它入路一样,要充分考虑到软组织条件,严重的软组织肿胀是手术禁忌症。
对于前侧,内侧或者外侧软组织条件较差时,可行后侧正中入路进行骨折固定。将跟腱纵向正中切开,Kile等采用此切口行胫距跟三关节融合术得到了较好的疗效,较之内侧或外侧切口,其暴露充分,避免了额外的切口,可以为骨移植建立一个较大的表面积,而且,俯卧位可以允许膝关节屈曲和观察各个平面的轴线情况,同时又有利于暴露后侧髂骨进行骨移植。
二、内踝螺丝钉固定的安全位置
       Holmes等]认为踝关节损伤是胫后肌腱功能不全的一个病因,从而造成获得性扁平足,因此在进行踝关节治疗时,要防止损伤胫后肌腱,尤其在内踝行螺丝钉固定时,要正确的安放螺丝钉,因为胫后肌腱在后丘的后下方滑动,导针针方向要平行内侧关节面,若打入多个螺丝钉,螺丝钉尽可能固定在1区和2区内。
三、Pilon骨折的治疗
      Watson等将治疗pilon 骨折的过程归纳为“3P”, 即保护( preserve) 骨和软组织活力、进行( perform) 关节面的解剖复位、提供( provide) 满足踝关节早期活动的固定。最终目标为获得关节解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节, 同时避免感染和创伤并发症。
手术入路的选择:
      入路的选择应根据骨折类型、固定方法和置入物来决定。(1) 后外侧和前内侧双入路, 最为常用。腓骨切开复位内固定的切口一般位于腓肠神经和腓浅神经之间, 以保留足够的距离( 至少7 cm) 行前内侧入路切开复位胫骨。前内侧入路, 由于软组织非常薄, 且骨折后常导致软组织损伤, 所以术后软组织感染、坏死和骨髓炎的发生率非常高。(2) 单一的后外侧入路, 切口一般取在跟腱的外侧。具有以下优点: 仅需一个切口即可同时复位固定腓骨和胫骨;
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