髋关节表面置换技术新进展

2007-12-17 文章来源:admin 点击量:913   我要说

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  全髋关节置换术( THA)对于髋关节炎无疑是一种彻底而且耐用的治疗方法,特别是针对老年患者有非常良好的效果。但是,对于患有髋关节炎的青年人群来说,全髋置换术存在比较明显的缺陷―――较高的早期翻修率,尤其体现在那些男性、从事活动量较大的工作、在术后参加体育运动的人群中。对于这一问题,髋关节表面置换具有独特的优势。髋关节表面置换是一种具有创伤小、术后活动度好、能保留较多股骨侧骨量等优点的髋关节重建技术,现就其近年来的进展以及趋势简述如下。
    1. 临床稳定性:髋关节表面置换不是一种新的概念。早在20世纪50年代就开始应用于临床,但是由于手术技术不成熟、易造成股骨颈骨折、聚乙烯臼杯易磨损、假体存活率较低等原因,在相当长的时间内,髋表面置换被看作是一类价值不高的治疗方式。近年来,随着材料学的进步和技术细节的改进,临床应用逐渐增多,取得了令人鼓舞的临床结果,髋关节表面置换重新引起了学术界的关注。De Smet等[ 1 ] 2002年报道了310例髋表面置换术的短期随访结果,平均随访时间1101年,假体生存率为9917%。2004年Daniel等[ 2 ]报道446例髋表面置换术,平均随访时间313年,假体生存率为9918%。Amstutz等[ 3 ]报道400例髋表面置换术,平均随访时间315年,假体生存率为9414%。在2005年Treacy等[ 4 ]报道144例在1997年、1998年完成的一期髋表面置换术的随访情况,假体生存率为98%。当然,目前关于新一代髋关节表面置换的报道随访时间还较短,要证明其的稳定性尚需中远期随访结果的支持。
      RSA ( roentgen stereophotogrammetric analysis) 系统可以用来间接判断植入物稳定性,其原理是测量术后早期X线片中植入物在各个方向上偏移。Glyn2Jones等[ 5 ]采用RSA分析了22例行BHR髋表面置换的髋关节,结果显示, 2年内股骨假体在X线片上的偏移仅为012 mm,明显优于全髋关节置换的病例。Itayem等[ 6 ]同样采用了RSA分析了20例行BHR表面置换的髋关节, 2年内的各方向偏移表现均好于传统THA。当然,将RSA系统用于判断表面置换稳定性,其准确率还需检验,而且还有很多其他因素影响关节假体长期稳定性,但至少髋表面置换假体在早期偏移方面表现良好。
Kishida等[ 7 ]采用测量骨密度(BMD)的方法对髋关节表面置换的术后稳定度进行了研究。他进行了一个分组对照实验, 13例患者行BHR髋关节表面置换, 12例行THA术,使用DEXA系统测量其术后2年的BMD。在疼痛、关节活动度及行走能力评分基本相同的情况下,作者发现表面置换组患者的BMD明显优于THA组,说明表面置换的患者具有更佳的骨质条件。
     2. 生物力学研究:不论任何髋关节手术,恢复下肢的长度和生物力学的重建都是相当重要的。相关研究内容包括下肢长度、旋转中心的位移、股骨偏心距(offset) 、以及颈干角的测定等。与THA不同,髋表面置换其特点在于保留了股骨颈,它对下肢生物力学的不利影响是相当小的,接近于解剖重建。当然,从另一个角度来说,由于只能对髋臼和股骨头表面进行处理,手术者在术中调节余地也不大。Silva等[ 8 ]对髋表面置换生物力学的专门研究显示,在股骨水平偏心距(offset)方面,髋表面置换要小于THA术。髋关节表面置换在旋转中心内移和恢复肢体长度方面的表现更佳,这两点对于手术的预后是有帮助的。Loughead等[ 9 ]的研究结果与其相似,行表面置换的髋关节偏心距要明显小于THA术后的测量值。其余如肢体长度,臼杯偏距等方面的表现则十分优异。
      仔细分析后不难发现,股骨的水平偏心距对于髋表面置换来说是比较难控制的,这主要是因为手术操作范围仅与关节表面相关。而THA则可以通过股骨颈长度来直接调节偏心距的大小。偏心距偏小一般认为有两个主要原因,首先是行表面置换术时,为了减轻股骨颈外侧剪应力,股骨头假体是偏外翻放置的,这在增大了颈干角的同时缩短了偏心距。其次,Loughead等[ 9 ]指出,骨水泥的使用常常会造成一些不可控制的变化―――骨水泥厚度不均可能会缩短1~2 mm的偏心距或肢体长度。不过,作者认为这些存在于理论上的差别不一定会限制活动。从患者术后的活动度和各项评分结果来看,还是全面优于全髋置换的。髋表面置换的股骨颈干角有其特殊性。传统THA的颈干角基本上由假体本身的设计来决定,而髋表面置换则取决于股骨侧假体的内外翻放置。许多作者长期以来的手术经验提示,股骨侧的假体应当轻度外翻植入,其意义是减轻股骨颈和股骨头的外侧剪应力。降低手术后股骨颈骨折的发生率。Amstutz等[ 10 ]在手术技术中特别提到假体的轻度外翻,构成接近于140°的颈干角(135°~140°) ,其意义在于减轻股骨颈和股骨头的外侧受力。Dc Smet等[ 1 ]也认为股骨头假体应当保持轻度外翻,无论患者在术前的颈干角是偏内翻或偏外翻,一般都需纠正至137°。其实验中的测量结果是术后平均增加219°的外翻角度。
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