冻结肩诊断与治疗进展

2008-01-02 文章来源:admin 点击量:1208   我要说

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    在临床上,肩周炎是一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群,广义的概念包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖破裂、肱二头肌腱及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等多种疾患,狭义的概念仅指冻结肩(或称五十肩) [ 1 ] 。冻结肩病因及发病机制目前尚不清楚,但冻结肩确是一种令人非常痛苦且病程较长的疾病,虽然本病有一定的自愈倾向,但患侧肩关节的活动功能确很难完全恢复正常,对患者的日常生活影响较大。为进一步提高对该疾病的认识,降低其致残率,现就冻结肩的诊断与治疗进展综述如下。
1诊断
     Codman 于1934 年首先使用冻结肩这一术语,并描述了其共同特征:缓慢发作,三角肌附着点附近的疼痛,不能向患侧侧卧,抬臂和外旋时疼痛、受限,而X 线表现正常。冻结肩通常发生在50 岁左右的患者,故又称五十肩,40 岁以前发病的患者极为罕见,女性多于男性[ 2 ] 。非优势肩(如右利手的左肩)更倾向易于发病。
     冻结肩的病程传统上分为三期:即凝结期、冻结期、解冻期。早期为凝结期,此期主要病变在肩关节囊,肩关节造影显示关节囊紧缩,肱二头肌腱与腱鞘间有轻度粘连;随后进入冻结期,此期除肩关节囊严重孪缩外,关节周围软组织均受累,肩关节外旋功能明显降低;约经7~12 个月后逐渐进入解冻期,肩部疼痛逐渐消失,肩关节功能逐渐恢复。
      冻结肩的临床检查一般采用三部: 第一部为“视”,让患者主动进行患侧肩关节各个方向的活动,观察其主动活动的功能情况,有时可以观察到患侧三角肌的废用性萎缩。第二部为“触”,患者的肩前、肩后、肩峰下、三角肌止点处通常都有压痛。第三部为“动”,患肩的外旋功能基本完全丧失,这是冻结肩的一个特征性体征。在冻结肩的诊断中,患肩无论主动或被动活动,其外旋功能都是丧失的。如果在检查中外旋功能基本正常,则基本可以排除冻结肩的诊断。
     尽管冻结肩患者最终可以自愈,但并非全部患者的肩关节功能均可完全恢复。Reeves[ 3 ] 对41 例冻结肩患者进行了3~10 年的前瞻性研究发现,39 %的患者可以完全恢复,54 %的患者有肩关节的活动受限,但无功能障碍,7 %的患者有肩关节功能障碍。Shaffer 等[ 4 ] 对61 例冻结肩患者进行了平均7 年的随访,发现有50 %的患者存在不同程度的肩部疼痛和僵硬。
冻结肩可以是原发性疾病,也可以继发于其它系统疾病,最常见的继发性冻结肩是继发于糖尿病[5 ] 。糖尿病病人发生冻结肩的发病率为10 %~36 %[5~7 ] , Ⅰ型与Ⅱ型糖尿病继发冻结肩的发病率相似[6 ] 。通常继发于糖尿病的冻结肩病情更严重,治疗更困难,效果更不理想[8 ] 。Moren2Hybbinet te等[9 ] 报道了继发于糖尿病冻结肩的病程,经平均随访29 个月后,发现54 例中有35 例(65 %) 存在肩关节的活动受限。Bunker 等[7 ] 报道继发性冻结肩与Dup uyt ren 病(掌挛缩症) 有关,提出肩部软组织挛缩本身可能就是纤维瘤病的一种形式。有些继发性冻结肩也与甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾上腺功能低下有关。
      对于冻结肩来说,没有特异性的实验室检查和影像学表现。诊断主要依靠临床查体, HLB27 、血沉、C 反应蛋白均正常,检查上述血化验指标主要是排除其它疾病。肩关节X 线片通常是正常的,有一些患者会有一些肩关节废用性骨质疏松。肩关节造影术可能有特征性发现,表现为患肩关节腔容积(约5~10 ml) 较正常关节容积(25~30 ml) 明显缩小,关节囊下部皱褶消失[ 10 ] 。肩关节MRI 可以显示很轻微的关节囊及喙肱韧带的增厚病变。
2治疗
     由于肩关节的活动度较大,参与活动的肌肉较多,以及肩关节本身解剖特点和生物力学的原因,肩关节疾患的康复比其他关节的康复更难[11 ] 。理想的治疗是根据冻结肩的不同病程进行相应的治疗。
21  凝结期的治疗
211  药物 在凝结期,治疗的目的主要是缓解疼痛。肩部活动以不引起患肩疼痛为原则,如果患者没有使用非甾体类抗炎药物的禁忌证,通常可以使用该类药物镇痛,必要时也可以使用其它镇痛药物。目前,非甾体类抗炎药物对冻结肩的治疗效果还没有进行过专门的临床随机对照试验。
212  理疗 Dierks 等[12 ] 对77 例冻结肩患者进行了理疗与在疼痛可以忍受的范围内进行肩关节功能锻炼的临床效果的前瞻性研究,结果发现在疼痛可以忍受的范围内进行功能锻炼的临床效果(64 %的患者在12 个月时肩部达到接近正常的无痛活动范围,在24 个月时该比例为89 %) 优于使用理疗者(在24 个月时其达到与进行功能锻炼同样临床效果的比例仅占63 %) 
    类固醇激素注
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