颅椎外科的新进展
2008-05-22 文章来源：admin 点击量：1216 我要说
骨科在线版权所有，如需转载请注明来自本网站
位于颅颈交界的枕、寰、枢复合体，是创伤和先天畸形的好发部位，多种原因可能导致寰枢关节不稳定或脱位，引发高位颈脊髓损伤或脊髓病。颅椎外科的主要任务是恢复寰枢关节的正常对位，重建关节的稳定性。
北京大学第三医院骨科在2002年成立了颅椎外科专业组，5年来对800多个寰枢椎的创伤、发育性畸形以及先天畸形的病例用新的手术方法完成了治疗，取得了满意的结果。这些新方法符合国际上最先进治疗理念，有些独创的治疗方法和原理比国际学术界已有的更先进，更有效，对提高我国颅椎外科的学术地位做出了贡献。我们的新进展有如下内容：
1、提出了对寰枢关节固定性脱位治疗的新理念
传统观念认为，如果寰枢关节脱位在较大重量的、持续较长时日的颅骨牵引后还不能复位，就是不可复位的（irreducible atlantoaxial dislocation），就只能采用切骨减压的手段，切除枢椎齿突或枢椎体（当齿突分离时），以解除高位颈脊髓的压迫。经口咽入路齿突切除术作为经典术式至今仍被普遍采用。我们发现，已经形成固定性脱位的寰枢关节，脱位程度都很严重。在这种状态下，压迫脊髓的齿突或枢椎体后上部从口腔看下去都是深陷的，在狭小深在的空间内实施切骨减压是很困难的，容易损伤脊髓和硬膜引发严重并发症。而且，在脱位很严重的病例，即使将齿突全部切除也不能彻底解除脊髓的压迫。
我们发现，在寰枢关节处于固定脱位的病例，大多形成了鹅颈畸形，下颈椎的过度前凸是对上颈椎异常后凸的代偿。在鹅颈畸形状态下，不仅延颈髓交界或上颈髓受压，而且下颈椎各椎间关节也处于非正常应力下，容易发生椎间关节的退变，甚至滑椎，导致下颈椎椎管的狭窄。我们认为，对寰枢关节严重脱位应该有更全面的认识，如果对处于畸形状态的上颈椎采取前路松解后路固定的方法使寰枢关节解剖复位，有可能矫正鹅颈畸形，不仅可以彻底解除延颈髓交界的压迫，还可以恢复颈椎的正常顺列，改变下颈椎椎间关节的异常应力状态。在齿突复位后，由于压迫而发生的颈脊髓空洞即可闭合，小脑扁桃体下疝也可回位。
由于寰枢关节的前路松解术是在椎管外实施的软组织切断术，对脊髓和硬膜的威胁很小，与切骨减压术相比，高位颈脊髓损伤和硬膜撕裂的并发症不易发生，手术的安全性大幅提高。
传统的经口咽入路齿突切除术是局部治疗，仅能在一定程度上减缓脊髓的压迫，而前、后路松解固定术是颈椎的整体治疗，可以彻底解除脊髓压迫和寰枢关节脱位带来的继发改变，这种新的治疗手段将会取代齿突切除术成为寰枢关节固定脱位的经典治疗方法。
2、改变了寰枢关节后路融合术的植骨方式。
经典的寰枢关节后路融合术都是在寰枢后弓间植入骨块，借助于钛缆将骨块固定，以达到寰枢椎后弓的融合。我们改用取自自体髂骨的松质骨，以颗粒状植入寰枢椎后弓间，得到了100％的融合率。这种颗粒状松质骨植骨法可以在有限的空间内植入更多的骨量，植入的骨质与植骨床有更多的接触，省去了固定钛缆，简化了手术操作，可以在任何方式的后路寰枢关节融合术中使用。
3、设计了寰枢侧块钉板固定装置，用以完成后路寰枢关节融合术。
印度学者Goel在1994年首先报道了在寰椎上安置固定螺钉的寰枢关节融合术，2001年德国的Harms报道了用钉棒固定装置以Goel的方式实施的寰枢关节融合术。与曾作为黄金术式的Magerl术（后路经寰枢侧块关节螺钉固定术）相比，这种以螺钉分别固定寰椎侧块和枢椎椎弓根，然后以板或棒连接的固定方式，适用于更多的病例（如鹅颈畸形的、体形肥胖的、伴有驼背畸形的）、切口更短、对寰枢关节复位的把握度更高、引发脊髓和椎动脉损伤的可能性更小。我们以Goel的固定原理，设计了简单实用的钉板固定装置，已经实施了300 多个病例，证明这种钉板装置安装更方便，在利用器械对寰枢关节复位上较钉棒装置有优势。我们根据大宗病例的临床实践意识到，Goel的寰枢侧块钉板固定法将会取代Magerl的经关节螺钉固定，成为寰枢关节后路融合术式选择的金标准。
4、设计了枕骨与枢椎间的钉板固定装置，用以完成短节段枕颈固定。
日本学者Abumi首先用枢椎椎弓根螺钉作为支撑点，用钉棒装置完成枕颈固定。我们根据Abumi的手术原理设计了结构简单、使用方便的枕颈钉板固定装置。这种钉板固定装置适用于伴有寰椎枕骨化畸形的寰枢关节不稳定。与钉棒装置相比，钉板结构更便于对寰枢关节施加复位的应力，一旦固定完成，稳定性很可靠，术后不需任何形式的头颈支具。已经对300 多个病例实施了手术，效果良好。
5、对枢椎椎弓根畸形严重的病例使用枢椎椎板螺钉作为枢椎端的固定基础。
枢椎椎板螺钉是近几年刚刚出现的固定方法。目前在国际期刊仅见几篇临床应用的报道。这是一种在枢椎椎弓根螺钉难以安置情况下的变通方法。当
北京大学第三医院骨科在2002年成立了颅椎外科专业组，5年来对800多个寰枢椎的创伤、发育性畸形以及先天畸形的病例用新的手术方法完成了治疗，取得了满意的结果。这些新方法符合国际上最先进治疗理念，有些独创的治疗方法和原理比国际学术界已有的更先进，更有效，对提高我国颅椎外科的学术地位做出了贡献。我们的新进展有如下内容：
1、提出了对寰枢关节固定性脱位治疗的新理念
传统观念认为，如果寰枢关节脱位在较大重量的、持续较长时日的颅骨牵引后还不能复位，就是不可复位的（irreducible atlantoaxial dislocation），就只能采用切骨减压的手段，切除枢椎齿突或枢椎体（当齿突分离时），以解除高位颈脊髓的压迫。经口咽入路齿突切除术作为经典术式至今仍被普遍采用。我们发现，已经形成固定性脱位的寰枢关节，脱位程度都很严重。在这种状态下，压迫脊髓的齿突或枢椎体后上部从口腔看下去都是深陷的，在狭小深在的空间内实施切骨减压是很困难的，容易损伤脊髓和硬膜引发严重并发症。而且，在脱位很严重的病例，即使将齿突全部切除也不能彻底解除脊髓的压迫。
我们发现，在寰枢关节处于固定脱位的病例，大多形成了鹅颈畸形，下颈椎的过度前凸是对上颈椎异常后凸的代偿。在鹅颈畸形状态下，不仅延颈髓交界或上颈髓受压，而且下颈椎各椎间关节也处于非正常应力下，容易发生椎间关节的退变，甚至滑椎，导致下颈椎椎管的狭窄。我们认为，对寰枢关节严重脱位应该有更全面的认识，如果对处于畸形状态的上颈椎采取前路松解后路固定的方法使寰枢关节解剖复位，有可能矫正鹅颈畸形，不仅可以彻底解除延颈髓交界的压迫，还可以恢复颈椎的正常顺列，改变下颈椎椎间关节的异常应力状态。在齿突复位后，由于压迫而发生的颈脊髓空洞即可闭合，小脑扁桃体下疝也可回位。
由于寰枢关节的前路松解术是在椎管外实施的软组织切断术，对脊髓和硬膜的威胁很小，与切骨减压术相比，高位颈脊髓损伤和硬膜撕裂的并发症不易发生，手术的安全性大幅提高。
传统的经口咽入路齿突切除术是局部治疗，仅能在一定程度上减缓脊髓的压迫，而前、后路松解固定术是颈椎的整体治疗，可以彻底解除脊髓压迫和寰枢关节脱位带来的继发改变，这种新的治疗手段将会取代齿突切除术成为寰枢关节固定脱位的经典治疗方法。
2、改变了寰枢关节后路融合术的植骨方式。
经典的寰枢关节后路融合术都是在寰枢后弓间植入骨块，借助于钛缆将骨块固定，以达到寰枢椎后弓的融合。我们改用取自自体髂骨的松质骨，以颗粒状植入寰枢椎后弓间，得到了100％的融合率。这种颗粒状松质骨植骨法可以在有限的空间内植入更多的骨量，植入的骨质与植骨床有更多的接触，省去了固定钛缆，简化了手术操作，可以在任何方式的后路寰枢关节融合术中使用。
3、设计了寰枢侧块钉板固定装置，用以完成后路寰枢关节融合术。
印度学者Goel在1994年首先报道了在寰椎上安置固定螺钉的寰枢关节融合术，2001年德国的Harms报道了用钉棒固定装置以Goel的方式实施的寰枢关节融合术。与曾作为黄金术式的Magerl术（后路经寰枢侧块关节螺钉固定术）相比，这种以螺钉分别固定寰椎侧块和枢椎椎弓根，然后以板或棒连接的固定方式，适用于更多的病例（如鹅颈畸形的、体形肥胖的、伴有驼背畸形的）、切口更短、对寰枢关节复位的把握度更高、引发脊髓和椎动脉损伤的可能性更小。我们以Goel的固定原理，设计了简单实用的钉板固定装置，已经实施了300 多个病例，证明这种钉板装置安装更方便，在利用器械对寰枢关节复位上较钉棒装置有优势。我们根据大宗病例的临床实践意识到，Goel的寰枢侧块钉板固定法将会取代Magerl的经关节螺钉固定，成为寰枢关节后路融合术式选择的金标准。
4、设计了枕骨与枢椎间的钉板固定装置，用以完成短节段枕颈固定。
日本学者Abumi首先用枢椎椎弓根螺钉作为支撑点，用钉棒装置完成枕颈固定。我们根据Abumi的手术原理设计了结构简单、使用方便的枕颈钉板固定装置。这种钉板固定装置适用于伴有寰椎枕骨化畸形的寰枢关节不稳定。与钉棒装置相比，钉板结构更便于对寰枢关节施加复位的应力，一旦固定完成，稳定性很可靠，术后不需任何形式的头颈支具。已经对300 多个病例实施了手术，效果良好。
5、对枢椎椎弓根畸形严重的病例使用枢椎椎板螺钉作为枢椎端的固定基础。
枢椎椎板螺钉是近几年刚刚出现的固定方法。目前在国际期刊仅见几篇临床应用的报道。这是一种在枢椎椎弓根螺钉难以安置情况下的变通方法。当
京公网安备11010502051256号