成人髋关节发育不良髋臼侧重建的外科治疗进展

2008-06-11 文章来源:admin 点击量:1444   我要说

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    成人髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of Hip, DDH)是成人髋关节骨关节炎的重要前置性致病因素,从轻度髋臼变浅、半脱位到低位脱位再到髋关节高位脱位,髋关节发育不良解剖变异较大。相应的,不同分级的髋关节发育不良其重建就存在不同选择。此外,髋关节发育不良继发骨关节炎的病程进展也是影响治疗手段选择的因素之一。鉴于髋臼侧重建是DDH 患者治疗的重中之重,本综述就DDH的分级及病程与髋臼侧重建的手术方式选择进行综述,为临床应用提供参考。

1. DDH分级与治疗选择
    X片检查对于成人DDH的诊断尤为重要,研究者们总结归纳其X 片表现,设计出多种分级方法,使用最为广泛是Crowe分级及Hartofilakidis分级。骨盆X片常用标志有:骨盆高度,股骨头头颈交界及泪滴。Crowe [1]等通过测量正常骨盆前后位X片发现股骨头直径相对于骨盆高度为一常数1:5,依此为参照,以头颈交接处为标志测量其与泪滴的距离,定量的标识股骨头的脱位情况:Ⅰ度,股骨头脱位<50%,Ⅱ度,股骨头脱位50%~75%;Ⅲ度,股骨头脱位75%~100%;Ⅳ度,股骨头脱位>100%。 Hartofilakidis [2]等的分类方法则更简洁,分为以下3 组:髋关节发育不良组,股骨头半脱位,但是仍位于真臼内,骨赘可覆盖臼窝,导致髋臼窝变浅;低位脱位组,股骨头与假臼相关节,但假臼仍与真臼有部分重叠,股骨柄管腔基本正常;高位脱位组,股骨头常在后上方与髂骨翼相关节,真假臼完全分离,真臼臼环发育不良甚至未发育,股骨柄管腔明显狭窄。Decking[3]等对Crowe与Hartofilakidis分级方法的对比研究发现,两种分级方法在不同观察者及同一观察者不同时间的评估结果相关性较高,虽然Crowe 分级的可重复性略优于Hartofilakids分级,但差异甚微,且Crowe分级系统在临床实践过程中适用性略低,临床工作中常无法获得包括骨盆全高的X片,故无法进行准确测量。在Decking[3]等的研究中就有17例(24%)张骨盆片由于未能显露髂嵴而被排除。比较两种分级方法的定义,我们发现CroweⅠ、Ⅱ度是与Hartofilakidis分级的半脱位组相对应的,Crowe Ⅲ度与Hartofilakidis低位脱位组相对应,Crowe Ⅳ度与Hartofilakidis高位脱位组相对应,且轻度的重复性差异对手术方案选择的影响不大,为便于术式选择及临床交流,许多学者认为Hartofilakidis分级的临床意义更大。
    半脱位组患者,髋关节畸形程度轻,手术方案选择余地大,手术难度小。截骨矫形主要应用此类患者,它通过矫正髋关节畸形,改善髋臼透明软骨覆盖,重建髋关节正常的力学关系,缓解症状,延缓甚至避免骨关节炎进程。半脱位组患者就关节置换的技术而言,与常规置换无明显差异,其手术指征常常是晚期继发性骨关节炎。
    低位脱位组患者的关节置换手术指征也是晚期继发性骨关节炎,根据其脱位程度,即假臼与真臼距离,手术难度存在一定差异,程度轻者,假臼与真臼位置接近,骨盆骨量仍充足,故此级DDH患者行人工关节置换时只需将重建的髋臼旋转中心适度上移或选用Oblong双球形臼杯即可;程度重者,假臼与真臼基本无重叠,假臼、真臼发育都差,需按高位脱位的原则处理。
    高位脱位组患者的假臼离真臼距离远,真臼发育差甚至不发育,并不伴有患髋的继发性骨关节炎,这类患者的手术指征往往是下腰椎的退行性变或对侧膝关节骨关节炎。高位脱位组患者的髋臼局部骨量不足,臼杯侧置换难度十分大,目前各种特殊的髋臼再造方法主要针对此级DDH 患者。

2. 分期、发病年龄与治疗选择
2.1 早期

    患者长距离步行后感髋关节酸胀不适,但无明显骨关节炎影像学改变,此期的治疗目的是要减少患髋的负荷,延缓髋关节骨关节炎进程。治疗手段以非手术治疗为主,控制体重、避免体力劳动及剧烈运动。也可考虑作预防性手术,行各种髋关节重建性截骨术,用以恢复近于正常的头臼解剖关系,缓解疼痛,延缓骨性关节炎进展。
2.2 中期
    患者步行距离较前缩短,髋关节疼痛加重,影像学上常轻中度继发性骨关节炎表现。治疗目的是增大髋臼的覆盖面,缓解疼痛,延缓病程,增加关节稳定性。治疗手段为各种髋关节重建性截骨术,包括二联骨盆截骨(Sutherland,1977年)、三联骨盆截骨(Steel,1973年)、髋臼旋转截骨(Wagner,1965年;Eppright,1975年;Ninomiya,1984年)、髋臼周围截骨(Ganz,1988年)等[4]。一联骨盆截骨(Salter,1961年;Pemberton,1965年)主要应用于幼儿或儿童期的发育性髋脱位的患者。
2.3 晚期
    患髋疼痛加重,出现静息痛,跛行明显,关节软骨破坏,软骨下骨外露,关节间隙变窄甚至消失,影像学可见明显骨关节炎征象:髋臼骨质硬化,大量髋臼缘处(非负重区)大量骨赘形成,股骨头囊性变、变扁,甚至塌陷。此时,关节置换术是最为合适的治疗方案,传统的Chiari骨

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