微创TLIF术治疗腰椎间盘退行性疾病的进展

2008-07-15 文章来源:admin 点击量:1833   我要说

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    经椎间孔椎体间融合术(TLIF)是治疗腰椎退行性疾病的重要手段。2001年由Whitecloud等[1]报道以来,已引起许多脊柱外科医生的广泛关注。相比传统的腰椎后外侧融合术(PLF)和后路椎体间融合术(PLIF),TLIF具有术后疗效较好并发症少可早期恢复活动等特点。Lowe 等[2]报告采用TLIF 治疗腰椎退行性疾病40 例术后随访3~3.9 年85的患者效果优良 术后2/3 的患者日常活动无困难而术前低于10术前因腰痛不能工作的10 例患者有8 例恢复工作中立位和动力位X 线片显示90的病例发生融合腰椎节段性前凸均有所改善单节段融合者前凸增加29.6两节段融合者增加13.6。Humphreys 等[3]比较同期进行的40 例TLIF和30 例PLIF患者。结果TLIF组未发生并发症而PLIF组有10例发生并发症 其中4例有神经根症状1例内固定折断1例螺钉松动2 例螺钉退出1例浅表感染1例骨不连。两组在出血量和手术时间方面单节段融合患者间差异无统计学意义两节段融合患者中TLIF组出血量明显少于PLIF组。
    近年来随着腰椎微创技术的迅猛发展,传统的TLIF技术也在不断地进行改善,采用微创手段实施TLIF技术,取得了初步的疗效。目前主要有如下几种手术方式:
1、微创TLIF联合双侧钉棒系统固定
    Schwender等[4]报道了49例患者行微创TLIF术治疗,手术采用旁正中小切口,借助于Sextant系统行双侧经皮椎弓根螺钉固定。利用可扩张工作套管系统切除关节突关节,单侧实施TLIF术。术中没有中途转为开放手术病例。平均随访22.6月。手术时间平均为240分钟,出血量平均为140ml,住院时间平均1.9天。所有患者术前根性疼痛症状术后得到不同程度的缓解。术后3月能够完全从事术前工作。功能评定视觉模拟评分(VAS)由术前7.2分减为2.1分,功能障碍指数(ODI)由术前46分减为14分。随访结束,所有患者获得了坚强的融合。Jang等[5]报道了23例患者行微创TLIF治疗,手术采用双侧小切口,症状侧椎弓根螺钉固定(PS),对侧关节突关节螺钉固定(FS)。术中无并发症发生。平均出血310ml,手术时间150分钟,平均随访19个月,VAS评分腰背痛从术前7.5分减为2.3分,腿痛从7.4分减为0.7分,ODI评分从33.1分降为7.6分,融合率达到22/24,满意率达到21/23。国内姜晓幸等[6]报道分析了5例微创TLIF术,手术通过双侧旁正中小切口(约4cm长),经骶棘肌,行椎板减压,关节突切除,椎体间融合(通过切除双侧关节突及椎间盘后在所需融合的间隙置入椎间融合器及自体骨)。病人的平均年龄为53.6岁。结果5例病人中2例是行L5-S1融合,3例为L4-5融合,术中平均出血仅为320ml,平均随访时间为9.1周,所有病人融合情况良好。Oswestry功能障碍指数(ODI)评分从手术前的32.6提高到手术后的43.8分。
微创TLIF联合单侧钉棒系统固定
    最近此项技术又发展为微创TLIF辅助单侧钉棒固定技术。Deutsch等[7]报道了34例患者采用后正中切口,症状侧行TLIF术,同侧行椎弓根螺钉内固定,对侧不作固定。随访6-12个月。ODI指数85的患者评分为优,术前平均为57分,术后减为25分。VAS评分从8.3分减为1.4分。术后6月CT随访,65获得了不同程度的融合。Beringer等[8]报道了8例患者采用旁正中切口行微创TLIF联合同侧椎弓根螺钉固定,结果从临床,经济学,功能,影像学方面分析。术后6月,改良Prolo评分为7分,冠状位及矢状位CT扫描发现所有患者椎体间均有骨样连接形成。Tuttle等[9]报道了47例采用旁正中切口微创TLIF联合单侧椎弓根螺钉固定的类似手术,取得了良好的效果。值得一提的是,术中无需借助特殊的扩张器,植入物,影像导航系统,或置入设备,同时对入选的病例无苛刻的要求(体瘦型,健康,无既往手术史)。本组手术病例中大部分患者为体态肥胖,患有多种疾病,并且在同一节段有过手术史。
3、微创TLIF的疗效评估
  微创TLIF技术的初步结果,疗效较为满意,与传统的TLIF手术不同的是,微创TLIF手术不仅仅保留了棘突,棘间韧带,还保留了它们的血液供应,使病人能够更快、更好地恢复。采用旁正中小切口入路是经骶棘肌直接暴露小关节突及横突,所以对骶棘肌的剥离损伤很小,利于病人的术后恢复,同时术中打入椎弓根螺钉时定位方便,更容易沿着椎弓根的解剖方向打入螺钉,而如果借助于计算机辅助导航系统(computer aided surgery navigation systemCASNS)对此操作可能更加方便[10]。单侧钉棒系统固定,可以避免对侧无症状侧的软组织剥离及对关节突关节的破坏,不仅节约器械费用,还可以减少软组织的损伤,减少腰椎失稳及复发性下腰痛的发生。
但是该项技术临床应用的时间较短,文献报道的随访结果不多,手术本身仍然有一定的并发症发生
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