踝关节融合术的技术进展

2008-09-09 文章来源:admin 点击量:2838   我要说

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  踝关节融合术1879年首次报道,这种方法伴随着高并发症,比如骨折不愈合、伤口愈合问题、血管神经问题和感染。但是对于踝关节发生疼痛性关节炎和严重畸形的病人,踝关节融合术仍为外科医生最理想的选择方法。
  手术的主要指征为:①由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛者;②结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者;③由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳;④先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等);⑤ 严重类风湿或骨关节炎病人;⑥人工踝关节置换术失败。
手术的主要禁忌症为:①邻近关节已强直者;②年龄在12岁以下的儿童,容易损伤骨骺,影响生长发育。
  踝关节融合应维持于功能位。Dimitris等认为背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者轻微后移效果最好,几乎所有的学者同意应避免内翻畸形。
踝关节融合的方法主要有外固定支架固定、髓内钉固定、骨螺钉固定、关节镜下微创固定和钢板固定。
  1) 外固定支架固定:1951年Chuniard等首先报道了Hoffman外固定器,经过改良,Dimitris等在2005年报道了使用Ilizarov器械治疗踝关节畸形愈合和不愈合患者,它的优势在于能通过调整器械的位置来修正前足和后足的位置。Paley等认为踝关节融合失败、感染、肢体短缩和畸形愈合时可使用Ilizarov器械获得稳固融合;对于内翻外翻畸形合并马蹄足者可以先施行踝上截骨术,再用Ilizarov器械固定;Eugene等研究了在踝关节骨折内固定治疗失败后的采用圆形金属环进行外固定的作用;对两例经历Boyd's截肢术的患者,Agarwala等应用动态外固定器施行了胫距关节融合。因此,对于存在一定踝关节畸形愈合、急性关节炎和关节感染的患者,外固定是理想选择。
  2) 髓内钉固定:Thomas Anderson为患有类风湿性关节炎并且全关节假体置换失败的患者施行了踝关节融合术,这种方法可作为除外固定以外的又一选择。Marc Merian等认为髓内钉的优势在于它更加符合生物力学原理,并最大程度地减少软组织损伤。因此,对于患有类风湿性关节炎、踝关节脆性骨折和Charcot关节病的患者,髓内钉固定是较理想的选择。由于髓内钉固定需要牺牲胫距关节和距下关节的活动度,因此,对于距下关节正常的病人一般不要首先选择。
  3) 骨螺钉固定:其优点在于①小的前入路手术避免软组织过度剥离;②交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗扭转强度;③允许早期负重;④稳定的固定能够减少创口愈合问题。在与胫骨长轴各成30°的方向由前向融合部位交叉打入两个螺钉,第三个螺钉由后侧打入,提高矢状面的稳定性。螺钉固定具有切口小、稳定性高、保留踝关节的正常形状以及维持肢体正常长度等特点,是踝关节融合术的首选方法,日后如果出现中跗关节骨性关节炎,可行人工踝关节置换术。而对于严重内翻或外翻畸形的患者,则不适用于用螺钉固定。
   4) 关节镜下微创固定:Paul H. Cooke等提出,对于那些患有出血性疾病、血管损伤、患有皮肤病或皮瓣移植的病人,此手术是惟一的方法。Rippstein P等施行了28例关节镜下踝关节融合术,提出其适应症为保守治疗失败、冠状面上轻度可修正的畸形和无活动性感染。关节镜下手术具有创伤小、愈合快、允许早期负重等特点,是目前的发展趋势。骨质质量较差和先天踝部畸形是两大危险因素;吸烟、患有糖尿病、周围神经病变的患者可施行此手术。
  5) 钢板固定:Ahmad J等用肱骨近端锁定钢板行踝关节融合术,能够固定融合角度,并进行多平面固定;Tarkin IS等提出在三个螺钉固定的基础上增加前侧钢板固定可以增加融合部位的稳定性;Kakarala G也提出螺钉固定加上前侧波状外形的钢板是一种简单的、可再生的关节融合技术;然而,钢板固定比起螺钉固定需要剔除更多的软组织,为了克服这一点,Steinlauf等用小型的两孔钢板,获得82%的融合率,认为此方法适用于畸形程度小的患者。钢板固定虽然存在软组织剥离过多等缺点,但具有稳定性高的特点,可用于踝关节骨缺损和严重畸形的修复和重建,有助于恢复踝关节的正常解剖位置,目前使用较多的锁定钢板螺钉固定的方法,是踝关节融合术较为理想的选择。 
 踝关节融合术是一种疗效确切、技术成熟的手术。虽然踝关节融合术式很多,但参照患者具体病情、治疗器械和医生技术情况,应选择最适合的手术方法。目前微创手术是发展趋势,但应严格掌握它的适应症。

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