踝关节骨折治疗进展

2008-10-23 文章来源:admin 点击量:1675   我要说

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   踝关节骨折是一种常见的创伤,发病率占各个关节内骨折的首位。随着人口老龄化及城镇交通的繁杂,踝关节骨折的发生率不断增加。踝关节骨折的治疗强调解剖复位,坚强固定。近年来,随着研究的逐渐深入,对于踝关节骨折及周围韧带损伤的诊断和治疗出现了一些新的观念,现阐述如下。
 
1. 踝关节骨折诊断
    以往踝关节骨折的诊断仅依靠踝关节的正侧位和踝穴位X线片来进行。下列新的影像学检查手段的运用能够获得更准确的诊断。
(1)外旋侧位:投照时,小腿外旋50°左右,摄侧位X线片,可较好显示后踝骨折块的大小和移位程度。
(2)磁共振(MRI)检查:在诊断踝关节周围韧带和肌腱损伤方面具有重要价值,且能准确地诊断出隐性骨折和骨挫伤。检查时强调采用薄层摄影(3~5mm厚)。MRI对距腓前韧带损伤的检出率最高(可达90%~100%),而对于跟腓韧带和三角韧带的检出率相对较低[1,2]
(3)CT检查:三维重建技术的应用可以立体、直观地显示骨折,准确地显示骨折类型及移位程度,为临床医生制定术前计划提供参考。
(4)快速成型技术(Rapid prototyping, RP):其基本步骤是通过计算机专用软件对三维重建CT扫描所获得的图像数据信息逐层进行转换,变成数控加工命令,控制机床依次逐层加工制作内、外部三维结构完全仿真的生物模型。该技术的出现更增加了直观和准确性,有利于制定更合理的手术方案,节省了手术时间[3]
2.踝关节骨折治疗
(1)内踝骨折  复位良好可以考虑透视下经皮操作以2枚4.0mm空心钉固定。对于有移位的内踝骨折应尽早行切开复位,可用两枚4.0mm拉力螺钉垂直于骨折线方向固定内踝,较小的骨折块可用1枚加压螺钉及1枚克氏针固定或用克氏针张力带钢丝固定。也可考虑用可吸收螺钉进行固定,这样可以避免二次手术取内固定,但在应用上目前尚存在争议[4,5],大部分文献认为应用可吸收材料与金属固定物相比,两者的功能恢复情况和并发症的发生率并没有明显差异。但一些文献报道可吸收钉棒固定会导致较高的不愈合率,可吸收材料分解吸收会导致局部渗液甚至窦道[6]
(2)外踝骨折  单纯腓骨中上段骨折过去往往行保守治疗,现在认为常合并下胫腓联合、骨间膜以及三角韧带的损伤,除非骨折线过于靠近腓骨头,中段骨折也应行复位内固定以恢复下胫腓的稳定性。AO分型A、B型骨折常采用3.5mm重建钢板螺钉塑形后固定,现在亦出现了腓骨下段解剖钢板,基本不用预弯,节省了手术时间。AO分型C型骨折,可采用1~2枚拉力螺钉、可吸收钉或克氏针张力带固定,
(3)双踝骨折  大量研究认为双踝骨折手术治疗的效果要明显优于保守治疗。AO组织认为应采用双侧切开解剖复位内固定,具体方式见上述。应先处理外踝。
(4)三踝骨折 后踝骨折最常发生于胫骨后外侧,此处有下胫腓后韧带连接其与外踝。踝关节侧位X片或外旋侧位片通常可以发现骨折线,但可靠性不如普通CT或重建CT。过去认为如果后踝骨折块累及超过25%~30%的关节面且移位大于2mm时,应行切开复位内固定。近来生物力学实验结果表明当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的10%时, 即需行切开复位固定,否则将改变关节内原有的接触应力,增加创伤性关节炎的发生率[7,8]。术中将外踝解剖复位后,因为下胫腓后韧带的牵拉,常可以使后踝骨折块获得满意复位。后踝固定可以通过外侧切口直接复位以松质骨螺钉由后向前固定,如果骨块较大,也可以埋头拉力螺钉由前向后固定。
(5)Maisonneuve 骨折  少见的踝关节骨折类型,包括踝关节内侧结构的损伤(内踝骨折或三角韧带损伤) 合并腓骨近端1/ 3 骨折。伴有长段骨间膜的损伤,所以很不稳定,常伴有下胫腓的损伤。过去认为该型骨折的骨间膜断裂水平与骨折线平齐,下胫腓完全分离。近来的研究显示该型骨折骨间膜损伤的水平并非与高位的腓骨骨折线一致,而一般位于下胫距关节面最高点之上3~8 cm处, [9,10]。临床上见到单纯内侧结构损伤合并内侧间隙增宽的病例,应该提高警惕,注意腓骨全长是否存在压痛,并应摄小腿全长X 线片,以避免漏诊腓骨近端骨折。一般需手术治疗,复位固定内踝骨折或修复三角韧带,同时需要固定下胫腓联合。
(6)下胫腓联合损伤  以往,下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正侧位和踝穴位X线片,现在认为MRI和关节镜检查准确率最高。恢复下胫腓联合的解剖关系对于踝关节的功能非常重要。目前临床上广泛认同固定下胫腓联合的指征是:①内踝三角韧带损伤未修复,腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm以上;②不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;③陈旧性的下胫腓分离;④下胫腓联合复位不稳定。
在术中如何判断下胫腓联合不稳定,目
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