急性痛风性关节炎的治疗进展

2009-01-06 文章来源:admin 点击量:1822   我要说

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    痛风一词起源于拉丁文(gutta)意为“一滴”,侵害衰弱关节的恶性体液[1]。痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱,及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病,它是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所致的一种或多种病变的临床综合征。痛风的临床特点为高尿酸血症、特征性反复发作的急性单关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形,严重者可导致骨关节病变和骨关节活动障碍与畸形,若未经适当治疗,可累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成,导致痛风性肾病。近年来,随着人们生活水平及质量的提高,痛风的患病率呈逐渐增高的趋势[1 2]
    急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状,亦是痛风的最基本的类型,典型发作一般多起病急骤,有时呈爆发性,多于午夜足痛惊醒,其疼痛性质为刀割、咬噬样,关节及周围组织红、肿、热、痛。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节,其中以第一跖趾关节最为常见,偶可同时发生多关节炎其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘关节。现就急性痛风性关节的治疗做一综述。
目前,急性痛风性关节炎尚无根治的办法,但是及时有效的早期治疗可以有效的减少痛风的发作,使病情逆转[1]
1. 一般治疗
    急性痛风性关节炎发作时患者需绝对卧床休息,抬高患肢以促进局部的血液循环另外还需关节制动注意保暖。一般应休息至关节疼痛缓解72 h后才可开始活动。
1.1 饮食治疗:饮食疗法是痛风的基础疗法。急性痛风性关节炎病人应严格限制饮食中嘌呤的摄入,需选含嘌呤低的食物(如谷类),尽量避免高嘌呤食物(如动物内脏)[3]。痛风患者多伴有肥胖、高脂血症和糖尿病,故应积极降低体重,限制热量摄入。适当限制饮食中蛋白质及脂肪含量。供给充足的B族维生素和维生素C。多食蔬菜、水果等碱性食物,使尿液趋于碱化,对治疗有利。大量饮水,保证液体摄入量维持在每天2000ml以上,以保证尿量,促进尿酸的排出。有研究表明,提高机体对胰岛素的敏感性有利于尿酸的排泄;减轻体重和低蛋白饮食有助于增加机体对胰岛素的敏感性[4-6]。但低嘌呤饮食往往为高碳水化合物和饱和脂肪酸,能降低机体对胰岛素敏感性,不利于尿酸的排泄。Dessein 等[4]建议应限制碳水化合物摄入,按比例增加蛋白质及不饱和脂肪酸的摄入,提高机体对胰岛素的敏感性,从而促进血尿酸排出。
1.2 碱化尿液:急性痛风性关节炎患者尿pH值最好保持在6.5~6.8之间,这样不仅可以防止尿酸盐结晶,而且可使已形成的尿酸盐结石溶解。除多饮水外,可适当给予碱化尿液的药物。
1.3 避免使用影响尿酸排泄的药物:许多药物可影响尿酸排泄。降尿酸药物不仅没有抗炎止痛治疗急性关节炎的作用,而且还会因为不正确的使用使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移。某些利尿药,特别是噻嗪类可减少肾小管对尿酸的分泌,最终导致血尿酸升高[7]。有研究表明,小剂量的阿司匹林减少尿酸排泄[8 ];其它抑制尿酸排泄的药物还有青霉素、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴及环胞霉素A等。
1.4 避免引起痛风发作的各种诱因 酒精摄入与高尿酸血症相关,并可诱发急性痛风性关节炎[9]。有研究表明,乙醇代谢能使血乳酸浓度增高,乳酸可抑制肾小管分泌尿酸,降低尿酸的排泄。同时乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化,使尿酸合成增加。妥善处理应激因素,如急性感染、外科手术、急性失血、创伤以及精神紧张等。
2. 药物治疗
2.1 秋水仙碱:秋水仙碱对控制急性痛风性关节炎发作有非常显著的疗效,对症状出现在24h内的急性痛风性关节炎效果好[10]。它在治疗和预防痛风方面的卓越疗效与其抑制嗜中性粒细胞有关,其作用机制主要是抑制嗜中性粒细胞浸润[11]和乳酸的形成。秋水仙碱和微管蛋白结合,而阻止微管蛋白形成微管,同时抑制LTB4和C5a的产生,进而抑制受累关节局部组织中多形核白细胞的趋化活动,使关节症状迅速缓解。秋水仙碱对其它类型的关节炎疗效一般,但对急性痛风性关节炎却有特异的消炎止痛作用。在关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道副反应时停药[12]。亦有报道静脉注射秋水仙碱疗效确切,但值得注意的是,静脉注射外露,可引起组织坏死[13 14]静脉注射剂量过大容易引起秋水仙碱中毒,严重者可导致死亡[15-17]故众多医生提倡应限制或彻底禁止静脉使用秋水仙碱。秋水仙碱的副作用与药物的剂量有关,剂量小于0.5mg/kg时通常较为安全;当剂量超过0.8mg/kg时,则极易引起严重的副作用,甚至可导致死亡。故有学者提出采用小剂量疗法(0.5mg,每小时一次,至症状控制或出现腹泻
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