本文就内镜下微创脊柱外科治疗新进展作一综述。

    内窥镜辅助技术主要应用于脊柱胸段、腰段及椎旁结构的辅助性手术:包括关节镜、胸腔镜、腹腔镜、后路椎间盘镜以及经皮内镜下的脊柱外科技术。

    20世纪80年代以来,随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现,经皮穿刺腰椎间盘摘除术(percutaneous lumbar discectomy,PLD)与内窥镜相结合,通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床。1982年瑞士Schremiber 最早使用改良的关节镜，结合经皮髓核切除术，减少切除髓核盲目性。20世纪80年代以来，Kambin^[1]、Mathews、Yeung、Knight、Leu、Lee等，在椎间盘后外侧“工作三角区”内置入5mm左右的工作套管，结合改良的关节镜在光源纤维摄像系统和监视器的帮助下，切除突出的椎间盘组织，称之为关节镜下显微椎间盘切除术(Arthroscopic microdiscectomy,AMD)，优良率在80％－87％之间。AMD主要适应于膨出或突出型的患者，对于脱垂游离型突出患者，此术并不安全。

    视频辅助的胸腔镜技术(vedio-assisted thoracoscopic surgery,VATS)最早由Mark于1993年报道。1994年Horowitz和Rosenthal开始探讨VATS在胸椎间盘切除术中的应用。随着研究的不断深入和器械的改进，胸腔镜辅助下的胸椎间盘切除术业已成熟，在欧美国家已成为常规或首选的治疗方法。

    目前视频辅助的胸腔镜技术已成功地用于胸椎间盘切除术、胸椎病灶清除术、脊柱侧凸的前路松解和内固定术，除应用标准“锁孔”胸腔镜技术行病灶活检清除和椎间盘切除外，扩大切口操作技术既具有微创特点又便于处理复杂手术，可满足各种适合需要前路胸椎手术的病人。尽管受设备和技术的限制，加之胸椎病变远不及腰椎病变多见，胸腔镜下脊柱手术开展尚不十分普遍，但与创伤较大的开胸手术相比，胸腔镜下椎间盘切除、胸椎病灶清除、前路松解术，其微创性在脊柱手术中占有明显的优势。

    Han^[2]回顾性评价了241例胸腔镜手术患者的疗效， 认为VATS 为胸椎手术提供了安全而有效的前侧入路。与开放性手术相比，胸腔镜下的脊柱手术具有术后康复快和并发症少的优点，同时可满足患者的美学要求。Anand等^[3]报道临床100例经过胸腔镜辅助下治疗胸椎间盘疾病,经过两年随访,患者满意率达84％ ,临床成功率为70％。Huang等^[4]通过比较胸腔镜下脊柱前路松解、后路融合与开胸手术治疗两组脊柱畸形患儿,失血量、手中输血量、术后胸管放置时间胸腔镜组明显少于开胸手术组,并且同样安全有效。

    1991年Obenchain ^[5]首先报道腹腔镜下的腰椎间盘切除术（经腹腔入路）。随后，Manthews、Zucherman和Regan等先后应用此项技术施行前路腰椎融合术。腹腔镜技术目前可经腹腔和腹膜后两种入路到达腰椎。经腹膜后入路的腹腔镜手术不需要进入腹腔造成气腹,并且可避免分离脊柱附近的大血管。目前，腹腔镜辅助脊柱外科技术应用最多的是腹腔镜下前路腰椎融合术（lapatascopic anterior lumbar interbody fusion，LALIF），也可用于腰椎肿瘤、结核的病灶切除植骨融合内固定术，还可用于脊柱骨折的减压、植骨、内固定术等各种类型手术。逆向射精是该手术常见的并发症，发生率在10％－20％之间。其它如输尿管损伤、肠道损伤等与开放手术损伤类似。该类手术的最初阶段,手术时间较长,术中转为开放手术率也很高(36％－67％) ,尤其是在行多节段腰椎融合和L4－5水平融合术时更为明显^[6] 。随着骨科医师使用腹腔镜熟练程度的提高和对解剖的熟悉,手术时间和术中改为开放手术率逐渐下降。

    1996 年, 美国Sofamor Danek 公司推出了第一代经椎板间隙途径的显微内窥镜腰椎间盘切除系统(Microendoscopy discectomy ,MED) ,1999 年又推出了第二代MED设备，并称之为”微创暴露扩张管 (minimal exposure tubular retractor,METRx) ”。

    传统的经椎板间隙小开窗腰椎间盘摘除术经多年临床证实为一种经典的“标准术式”。广泛的手术适应证、肯定的疗效及对脊柱中后柱结构的轻度破坏等优点使标准开窗手术盛行并延用至今。MED可谓是显微外科技术和内窥镜技术的完美结合，镜下的操作与开放性显微椎间盘切除术相似，可成功进入到游离的椎间盘碎片和侧隐窝。不同的是，所有这些操作是在内窥镜辅助下完成的，切口更小，经肌肉分离后插入内窥镜，从而避免了骨膜下剥离。

    根据Macnab 和Nakai 标准评定,国内外文献报道的优良率在92.1％－97％之间^[7]。MED 技术手术适应证、禁忌证及并发症等