肩关节前方不稳的治疗进展

2009-02-10 文章来源:admin 点击量:2098   我要说

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摘要 肩关节前方不稳是临床上经常会遇到的问题,目前对肩关节不稳的治疗有了迅猛的发展,非手术疗法治疗肩关节不稳在长期随访中所发现的问题。手术疗法中Bankart修补术已经成为业内所谓的金标准,对其病人术后短期、中期、长期复发率的讨论;关节镜下手术日益发展成熟已经取得了等同于甚至超过于切开手术的效果,随机的临床试验中,关节镜下手术治疗可以获得较高的Rowe评分。
关键词:肩关节不稳;治疗

  肩关节不稳(shoulder instabili-ty,SI)指由创伤或者非创伤引起的肱骨头的脱位、半脱位。临床上以肩关节前方不稳多见。治疗目的为恢复肩关节正常的解剖结构和重建肩关节的稳定性,可分为非手术疗法和手术疗法。
1、非手术疗法
   复发性肩关节前方不稳的保守治疗方法的重点在于加强肩袖及肩关节周围肌群的肌力。Rowe报告初次脱位发生在十岁之前的患者经保守治疗后肩关节再脱位率为l00%,20~30岁的患者为94%,30~40岁的患者为50%; Hovelins (1987)等人报道了首次肩关节脱位后固定3-4周和伤后立即活动都不能减少再脱位率。Hovelins 和Offsson认为25年的回顾性研究中,对于首次肩关节脱位患者中生物遗传因素和年龄是很重要的因素。也证实了首次肩关节脱位后,立即手术的不必要性在30%,甚至是50%。
2、手术治疗
2.1非解剖型手术是通过骨性或软组织性的阻挡物代偿肩胛颈的盂唇或骨性损伤,阻止肩关节的过度移位以恢复肩关节的稳定性。其手术方式包括:
2.1.1、将喙突移位至肩胛颈的Latarjet手术 ;
2.1.2、Bristow手术 ;
2.1.3、将肩胛下肌的止点由小结节移位至大结节的Magnuson—Stack手术 ;
2.1.4、将肩胛下肌腱与关节囊重叠缝合以缩短肩胛下肌的Putti.Platt手术;
  2.2、解剖型的手术
2.2.1、Bankart修补术要求将损伤的关节囊、盂唇缝回肩盂边缘,从而恢复正常的解剖结构。一般在肩盂前缘2、4、6点处(右肩)或6、8、l0点处(左肩)打孔或以缝合锚重建关节囊和盂唇的止点;另一种固定方法是利用肩盂深方的经骨隧道过线住后方打结固定关节囊及盂唇;开放手术用于治疗肩关节前方不稳是所谓的金标准,很多文章都报道了Bankart术后短期及中期随访研究。Stéphane Pelet, MD, Brigitte M. Jolles,等报道了Bankart术后29年的随访报道。Hovelius报道了17.5年Bankart术后再脱位率为15.5%;这个结果和Varmarken and Jensen等人随访研究10年报道的相似。他们认为Bankart手术的预后是可靠的。在随访研究中发现,术后头5年发生再次脱位的几率是最高的。据于以上研究得此结论为,肩关节前方不稳行Bankart术后的疗效是肯定的,术后5年肩关节的稳定性是比较高的。Bankart术式和其它手术相比在长期随访中稳定性没有出现明显有意义的不同。关节镜手术在短期随访研究中肩关节脱位的复发率为16%-33%,改良后的Bankart修补关节囊后随访2年再脱位的复发率要好一些为5%-9%。他们发现在29年的随访中,Bankart术后有40%出现盂肱关节骨关节炎。Rowe 等人没有发现病人在术后6年出现骨性关节炎;Gill发现在术后11年里,有6%的病人出现骨性关节炎;Martin发现术后11年里,有17%的病人出现骨性关节炎;Rosenberg发现在术后11年里有50%的病人出现骨性关节炎;Hovelius发现术后17.5年有61%的病人出现骨性关节炎;没有人发现骨性关节炎和术前的情况有关系。
2.2.2.关节囊成型术 
若术中未发现存在Bankart损伤,可行关节囊成型术。即将关节囊打褶后缝至前部盂唇。
2.2.3.关节囊紧缩移位术
适于关节囊过度松弛造成肩关节脱位者, Neer和Forster在1980年时描述了以基底位于外侧的T形切口切开盂肱关节囊,将关节囊的下半向上方及外侧移位缝合,然后以关节囊的上半加强的方法;Warner等报道了一种改良方法,术中使患肢位于内收内旋位时将下部关节囊向上移位缝合,使患肢位于内收内旋位时将上部关节囊向下移位缝合。
3.关节镜下治疗
 关节镜下治疗已经取得了接近于甚至超过切开手术的治疗效果。再加上与切开手术相比具有损伤小、手术时间短、术后功能恢复快、外表美观等优点。目前关节镜下重建主要包括运用缝合锚或可吸收钉进行Bankart修复以及关节囊的热缩成型术三种方法。
3.1关节镜下应用缝合锚行肩关节稳是Richmond首先提出。其优点为术中可以将关节囊韧带结构上移并保持适当的张力。
3.2关节镜下应用可吸收钉固定最常用的是Suretac
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