【摘要】  目的：探讨Hoffa骨折的临床特点及治疗方法。方法：对14例Hoffa骨折切开复位内固定治疗。结果：14例均获随访，时间6～26个月。功能恢复参照Letenneur方法进行评估：优良9例，可4例，差1例。结论：切开复位，有效内固定，早期膝关节功能锻炼对Hoffa骨折疗效起决性作用。

【关键词】  Hoffa骨折；切开复位；内固定

Hoffa骨折即股骨单髁或双髁冠状面骨折，属关节内骨折。发生率较低，如果得不到有效治疗会引起膝关节功能障碍、关节囊周围粘连、膝关节不稳等并发症。 笔者自2000年1月～2008年6月共收治Hoffa骨折14例，采用切开复位内固定治疗，取得较满意的疗效。现报告如下。

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料：本组14例中男9例，女5例；年龄32～64岁，平均42岁。车祸伤10例，高处坠落伤4例。内髁骨折8例，外髁骨折6例，按Letenneur等［1］制定的股骨外侧髁冠状面骨折分类，I型骨折6例，Ⅱ型骨折3例，Ⅲ型骨折5例。

    1.2  手术方法：取仰卧位，采用腰麻或持续硬膜外麻醉。作髌旁前内侧或外侧弧形切口，显露骨折部位，屈膝关节通过撬拨和骨块推顶动作，使骨折复位。用克氏针临时固定。采用松质骨螺钉2～3枚固定6例，空心拉力螺钉2枚固定4例，钢板内固定4例。术后患肢石膏托固定于膝关节伸直位4～6周，期间并嘱患者进行股四头肌等长肌力练习，拆除石膏后，依据骨折愈合情况，扶双拐患肢不负重功能锻炼，并逐步增加负重活动。

    2  结果 

    本组14例术后随访6～26个月，平均13个月。骨折均愈合，无内固定物松动与断裂。按Letenneur等［2］关于Hoffa骨折术后功能恢复评估标准，优：膝光节活动范围＞120°，稳定且无疼痛，无需辅助行走；可：膝光节活动范围90°～120°，稳定性可且活动后可偶伴有疼痛，无需辅助行走；差：膝光节活动范围＜90°，不稳定且经常疼痛， 需要辅助行走。本组优良9例，可4例，差1例。

    3  讨论 

    3.1  Hoffa骨折临床特点及影像学检查：1904年，Hoffa首先报道Hoffa骨折，定义为股骨髁冠状面骨折，系高能量暴力屈膝位剪切应力受伤所致。股骨外髁发生率较内髁多2～3倍。常规膝部X线正侧位片，对微小的骨折移位可能漏诊。CT对于股骨远端设及关节的复杂骨折诊断价值较高。有条件者应常规行CT或三维CT检查，对于合并有膝关节内部结构损伤可进一步MRI检查。这对观察骨折类型，制定手术方案有实用的价值。

    3.2  治疗方法的选择：对于没有移位Hoffa骨折，一般采用长腿石膏膝关节伸直位固定治疗，但必须密切随访，防止骨折再移位。石膏固定时间不可过长，一般不超过4周，去石膏后练习活动膝关节。本组Hoffa骨折均为移位骨折。内固定方法的选择根据骨折类型、骨折块是否粉碎、是否合并股骨髁间骨折而定。单纯单髁骨折，采用空心拉力螺钉或松质骨螺钉固定。对于合并股骨髁间骨折4例，采用解剖钢板内固定。

    3.3  术中注意事项:①切口选择：对于Ⅰ、Ⅲ型采用髌旁前内侧或外侧弧形切口，可充分显露股骨髁关节面及骨折线，骨折复位从前向后置钉均较方便，较适用。对于Ⅱ型，采用后外（内）侧入路较易显露且利于从后向前置钉;②骨折复位：复位时可采用屈膝关节通过撬拨和骨块推顶动作，使骨折复位。用1～2枚克氏针先钉入骨折块，选择位置佳的克氏针置入空心螺钉即可达到满意的复位与固定。如采用钢板固定也需先用克氏针临时固定，然后将解剖钢板螺孔对准骨块合适的位置以螺钉坚强固定。③螺钉固定的注意事项：对于固定骨折块时至少要用2枚螺钉才能保证旋转稳定性［3］。如骨折块较大，用2枚螺钉固定骨折块，仍有不稳定可由骨折块向内髁或外髁或外髁方向锁入1枚拉力螺钉固定。在向内髁或外髁置入螺钉时要注意螺钉不能太长，尽可能避开髁间窝方向，以免损伤国血管。进钉点尽可能避开软骨面，若必须经过软骨面应将钉尾埋入软骨内，并要求螺纹要超过骨折线且不穿透对侧软骨面。④尽可能保护骨折块软组织及血运：尽量减少骨块软组织的剥离和损伤，以免发生延迟愈合或缺血性骨坏死［4］。

    3.4  并发症的防治:Hoffa骨折的早期并发症主要是感染和血栓形成。晚期并发症有膝关节功能障碍、膝关节不稳、骨关节炎、骨折块缺血性坏死、内固定折断和骨折延迟愈合等。感染多见于开放性骨折，这要求术中清创彻底，术后使用敏感抗生素。对于下肢血栓形成和膝关节功能障碍，最好的预防措施是早期膝关节功能锻炼。术后48h开始股四头肌等长收缩训练，术后1周行CPM锻炼。术中注意对肌腱、韧带少骨块软组织的剥离和损伤，可预防术后膝关节不稳、 骨折块缺血性坏死、 骨折延迟愈合等。严重压缩性骨折和（或）粉碎性骨折应行一期植骨，填