1  病历摘要

    患者，女，81岁，体重65kg，因左股骨颈骨折，拟在气管插管全身麻醉下择期行左侧全髋置换术。术前检查，患者意识谈漠，于5年前患脑梗死，治疗后仍遗留右侧肢体活动受限。听诊两下肺呼吸音较粗，X线检查未见明显异常。患者有高血压病史，血压最高160/100mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），未系统治疗，心率90次/min，心电图无明显异常。术前肌内注射0.5mg阿托品，入室后监测血压130/90mm Hg，平均动脉压103mm Hg，心电监测无明显异常，脉搏90次/min，SPO2100%。麻醉诱导用药：咪达唑仑3mg、芬太尼0.15mg、依托咪酯12mg、维库溴铵6mg静脉推注，纯氧去氮后行气管插管，接呼吸机行控制呼吸，潮气量500ml，呼吸频率12次/min。诱导后患者血压130/90mm Hg，心率78次/min。麻醉维持以全静脉麻醉为主。静脉持续泵注丙泊酚5mg（kg·h），间断注射予芬太尼、维库溴铵维持麻醉。血压维持在120/90mm Hg，心率75次/min左右。术中以晶/胶比1∶1输注，胶体选择琥珀酰明胶。在手术进行到术者向髋臼内注入骨水泥之前，监测的各项生理指标均非常平稳，注入骨水泥后大约10min左右，患者的血压先是增加到160/110mm Hg，心率增加到120次/min，随后血压马上降到80/50mm Hg，心率130次/min，此时心电图即刻表现为S-T段的明显下移，室性心律失常，频发室性期前收缩，并呈二联律、三联律。由于患者心率快而选择静脉给予多巴胺2mg单次注射，血压回升到100/60mm Hg，心率仍在130次/min左右，此时S-T段和刚才相比有所抬高，但是仍可见频发室性期前收缩。随后又静脉给多巴胺2mg，血压上升到140/90mm Hg，心率120次/min左右，室性期前收缩减少到5次/min。针对心率快静脉给予艾司洛尔20mg，给药后血压有所下降，至110/70mm Hg，心率95次/min左右，此时S-T段又明显下移，室性期前收缩增加到6～7次/min。再次给予多巴胺3mg，并将艾司洛尔100mg加入500ml 0.9%氯化钠注射液中静脉缓慢滴注（手术结束时停用）。经过调整多巴胺和艾司洛尔的用量，使血压维持在120/80mm Hg，心率90次/min左右，S-T段逐渐回到基线，偶发室性期前收缩，1～2次/min，患者的循环系统趋于稳定。

    手术结束后，患者恢复自主呼吸，呼之能睁眼，拔除气管插管，血压130/80mm Hg，心率95次/min，血氧饱和度99%，心电图仍然表现为S-T段轻度下移，偶发室性期前收缩，观察10min后安全送回病房。术后6h随访心电图S-T段已经回到基线，偶发室性期前收缩，1～2次/min，术后24h随访，心电图表现正常，无麻醉并发症出现。

    2  讨论

    骨水泥为一种高分子聚合物，包括聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体两种成分，临用时将粉剂和液态单体混合成面团状，然后置入髓腔，自凝成固体而起作用。其中液态单体挥发性大、毒性大、不良反应多。研究表明，单体经血液吸收后可致周围血管扩张，引起低血压及心动过速，个别患者可能出现心跳骤停，心肌梗死或肺栓塞［1］。此病例，应用骨水泥之前，虽然有手术的打击，但各项监测指标一直比较平稳，应用骨水泥后不久即出现了血流动力学的剧烈波动，从而引起了一系列的循环系统的变化，因此认为该患者出现了严重的骨水泥反应。

    全髋置换手术是一种术中出血相对较多的手术，由于应用骨水泥固定，甲基丙烯酸甲酯液态单体经血液吸收后，引起了外周血管的扩张，回心血量减少，心排血量减少，而使血压下降，在血压下降的同时心率要代偿性增快，以满足外周的氧供，但同时也使心脏舒张期的时间缩短，心脏本身的供血时间缩短以及压力下降，所以心肌的供血供氧减少，并且因为心率代偿性的增快又会增加心肌的耗氧，心脏的氧供需平衡遭到了破坏，使心脏处于暂时缺血缺氧状态。心脏缺血缺氧后首先表现为心电图的异常，如S-T段的下移，房性以及室性心律失常，可以表现为频发房性心动过速或期前收缩，甚至室性期前收缩，并呈二联律、三联律，如果处理不及时或处理不当很容易出现更严重的心律失常甚至出现心跳骤停，特别是老年患者心肺储备功能比较差，并且多数的老年患者术前就已经并存一些老年性的心肺疾病，如冠心病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病等，所以老年人在术中应用骨水泥之后，心电图有明显改变的比较常见。

    该患者81岁高龄，术前有脑梗死病史，并且有多年高血压病史，高血压性心脏病诊断明确，因此在术中应该尽量维持血压及心率的稳定，不要有大幅度的波动。在手术的开始阶段，血流动力学稳定，手术顺利进行，但是当应用了骨水泥之后就出现了血压的骤降，心率的增快，随后出现严重的心律失常，表现为S-T段的严重下移，频发的室性期前收缩，并呈二联律、三联律。以往的文献里提示纠正室性的心律失常通常应用静脉注射利多卡因，给予负荷量之后再静脉滴注。但是针对此病例，笔者根据出现骨水泥反应后的心肌氧供需平衡的病理生理基础做出了一些处理。由于该患者出现血压低的同时还出现了心率的增快，所以