【摘要】  目的:探讨脊柱结核治疗失败的原因及防治。方法:对1997年～2005年间收治的47例脊柱结核手术失败的病例进行探讨分析。结果: 失败的主要原因是不合理化疗及耐药菌株的产生、病灶清除不彻底、减压不充分、手术时机选择不当、脊柱稳定性差。结论:手术成功的关键在于合理的化疗,手术时机的选择,病灶清除彻底,脊髓减压充分,脊柱稳定性的重建。

【关键词】  脊柱结核；外科治疗；手术

脊柱结核作为骨关节结核最常见的形式,近年来随着结核发病率上升而有增多的趋势［1］。该病引起椎体骨质破坏、脊柱畸形甚至引起截瘫，据文献报道［2，3］约10%发展为截瘫、若未及时治疗将严重危害人民健康。方先之倡导的结核病灶清除术广泛应用于临床已40年了,取得了可喜的成绩,但个别病例治疗效果不佳,本文就其原因及防治进行探讨。

    1  临床资料 

    我院自1999年～2005年间治疗初次手术失败的脊柱结核47例,男28例,女19例,年龄8～68岁,颈椎结核1例,胸椎结核25例,胸腰段结核9例,腰椎结核11例,腰骶结核2例,主要表现为术后切口脓肿、切口瘘道、椎旁脓肿或腰大肌脓肿增大、结核中毒症状不消退、瘫痪不恢复或加重和出现晚发瘫。本组患者41例再次手术，5例保守治疗，均达临床治愈。6例截瘫患者4例完全恢复，2例不完全恢复。

    2  失败原因 

    2.1  不合理化疗：本组患者手术前后不合理化疗31例,占66%,主要表现为切口脓肿及瘘道。手术前后合理化疗是取得良好疗效、避免复发的重要环节。合理化疗应为:强化治疗阶段至少应用两种全效杀菌药(RFP)和(INH),巩固治疗时期至少应用一种全效杀菌药(RFP)或(INH)。脊柱结核是一种全身性疾病,全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本疗法。药物治疗贯穿整个治疗的全过程,外科手术仅为整个药物治疗过程中的某个阶段的辅助疗法。由于脊柱结核病灶清除难于彻底,常有遗留的病灶往往需要依赖机体抵抗力和化学方法来消灭, 合理化疗不仅能杀死正在生长繁殖的细菌,而且菌群内处于休眠状态的顽固性细菌也能起到灭菌作用,从而促使骨病灶愈合。

    2.2  手术时机：本组患者26例术前用药不足2周,有明显结核中毒症状者15例。脊柱结核手术治疗的目的是清除病灶内不可逆的病变,改善血运,提高局部的药物浓度和组织的修复力,解除脊髓压迫,重建脊柱稳定性,防止畸形,缩短疗程。因此，椎体破坏严重、死骨、脓肿、窦道、严重后凸畸形、脊柱不稳、截瘫等脊柱结核为手术适应证。有手术适应证并不能立即进行手术，还应考虑有无禁忌证及患者身体对手术打击的承受能力。这就要选择适当的手术时机，保证手术发挥最大效果，将不良后果降到最小［1］。

    2.3  病灶清除不彻底,减压不充分：本组患者2例术后X光摄像见死骨残留,4例胸椎结核术后截瘫不恢复或加重,其原因是：①由于施术者水平不同,在术野暴露不清时施术或担心发生副损伤使病灶清除不彻底,减压不充分。②定位错误遗留主要病灶。③术式选择不当,经肋骨横突途径虽简便易行,但对多椎体、脓肿长、后突畸形大的病例由于非直视下手术,需避免损伤胸膜及多根肋间神经,限制了术野的敞露,不易彻底清除病灶与减压,又有加重脊柱不稳之虞。所以对多椎体、脓肿长、后突畸形大的病例选择经胸腔途经手术为宜。

    2.4  脊柱稳定性差：脊柱结核椎体破坏,病灶清除后椎体缺损加大都会导致脊柱的不稳。脊柱的稳定常影响病变的稳定与修复,造成病变的恶化或复发,甚至导致截瘫的发生。本组患者2例为胸椎结核治愈型晚发截瘫,初次手术时椎体破坏重、缺损大，均未植骨,术后脊柱后凸畸形,骨性椎管向后成角,椎体后角直接压迫脊髓引起截瘫。因此,笔者认为胸椎结核及胸腰段结核有以下情况者应考虑椎间植骨：①成人病灶清除后病灶上下位椎体缺损之和超过1/2正常椎体高度；②生长期儿童病灶清除后缺损一个椎体以上；③ 病灶清除术后后凸畸形大于30°。但需要指出的是植骨的前提是术中病灶的彻底清除,否则植骨不易成活,相反会成为死骨,成为新的感染源之一。植骨的选取,应首选大块髂骨,因其抗压和抗吸收能力强,当然也可选用术中截除的肋骨,但其抗吸收能力差, 植骨后应延长卧床时间。近年来我院对下胸椎、胸腰段及腰椎结核椎体破坏严重、缺损大的病例进行一期病灶清除、椎间植骨、前路K型钛合金钢板固定，收到了良好的效果。

    2.5  病灶清除术引流问题：病灶清除后,病灶区内总会有新鲜骨创面的渗血,原脓肿壁的渗出及手术冲洗液的残存,若不能及时引流出来,都将成为新的感染源。何况脊柱结核本身就是一种感染,放置引流是帮助病灶区净化,清理脓腔中渗出有利于脓腔闭合,降低术后吸收热,避免复发。本组病例初次手术均未放置引流,再次手术根据情况给予封闭引流,引流时间为48～72h,除1例形成切口瘘外,其他病例全部治愈。