自2004年1月～2008年3月，我院采用保守及内固定治疗粗隆间骨折56例，取得满意疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：本组56例，男36例，女20例  ；年龄50～75岁，平均63岁；按AO分类A1型6例，A2型32 例，A3型18例。15例有慢性支气管炎病史 ，5例有脑血管病史，10例有糖尿病史。保守治疗23例，手术治疗33例。合并压疮7例，坠积性肺炎 4例，泌尿系感染6例，深部静脉血栓4例。死亡7例，其中保守治疗死亡5例，手术后死亡2例。   

    1.2  方法

    1.2．1  保守治疗：对长期卧床肢体无法活动的患者，患全身感染的以及手术切口部位皮肤感染的患者，严重内科病患无法耐受手术的患者，行患肢骨牵引治疗，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30°，内翻10°，防止发生髋内翻畸形，牵引引重量开始用约为体重的1/7，复位满意后改用4～5kg维持，牵引时间为6～8周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合。

    1.2.2   手术内固定：内固定物的选择：①钢板类内固定。动力髋螺钉(DHS)。该固定以往是国内外治疗转子间骨折的重要方式之一,缺点是滑动固定系统存在相对不稳定,抗旋转能力弱,因钢板位于负重力线外侧,固定力臂较大,易造成断钉，不适用于逆转子骨折。老年人骨质疏松易造成切割。另外，手术切口大、时间长、创伤大、失血多，应用于年老体弱患者时需要考虑手术耐受性问题。所以我们现在已很少应用。②股骨近端交锁髓内钉固定。近年来应用PFN治疗老年粗隆间骨折，PFN为中心位髓内固定，短缩了固定钉的力臂，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低，有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复，避免了应力集中且手术操作方便,加长PFN适应证更广,还可用于股骨上段骨折。PFN治疗股骨粗隆间骨折,手术切口小、时间短、出血少、手术操作简单、固定可靠，而且术中、术后并发症也较少。由于不切开暴露骨折端,不破坏骨折端血运,从而不会影响骨折端愈合。对老年人是较为理想的内固定物。

    2   结果

    保守治疗23例中，4例死于坠积性肺炎，1例死于糖尿病牵引后合并压疮感染。术后2例死于肺栓塞。49例均得到随访。随访时间5～18个月,平均11个月，骨折均愈合,愈合时间3～6个月。住院时间8～35d,平均14d。保守治疗6例合并髋内翻。短重建髓内钉治疗组无明显髋内翻及下肢短缩畸形，也无近端拉力钉穿破股骨头、退钉和螺纹部断裂。参照报道疗效评分：优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。保守组优8例，良6例，可4例，死亡5例。手术组优23例，良7例，可3例，无差的病例。

    3   讨论 

    3.1  股骨粗隆间骨折是老年人常见病：美国国家统计数字，粗隆间骨折发病率每年25万以上，死亡率15%～20%，90%以上为高于70岁的老年人，髋部骨折占住院总人数的30%，每年医疗费耗资高于90亿美元。伤后3月内死亡率16.790%，是股骨颈骨折的2倍。过去因患者年龄偏大,又合并有多种内科疾病(如高血压、心脏病、糖尿病等)常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗,通常需要卧床60～100d，平均80d。骨折虽最终可获得愈合,但由于长时间卧床往往给患者带来更严重的并发症，如压疮、肺炎、泌尿系感染、髋内翻等,死亡率明显增高,因此目前逐渐被否认。近年来人们对高龄股骨粗隆间骨折趋向于早期手术治疗，从而减少了卧床时间，并能早期下床活动,减少并发症,防止髋内翻畸形,降低了死亡率，提高患者的生存质量。随着医疗技术的不断发展,使内固定更加牢固,同时合并症治疗手段不断有效,促使老年患者手术可行性大大增加。

    3.2    手术时机及术中注意点  ：对没有合并内科疾病的老年患者，在第一时间完成术前准备,尽早手术。防止因骨折后卧床时间过长可能出现的肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉栓塞等并发症，导致出现全身情况短期内恶化，增加了手术风险,甚至失去了手术治疗的机会。对于合并内科疾病的老年患者,也应尽早进行全面检查,并请相关科室会诊，制订治疗方案,短期内控制内科疾病,达到手术要求。术中注意规范操作,因为老年人骨质疏松,在进行复位时应防止暴力，以免造成其他部位的骨折,使用内固定时操作要规范,防止内固定断裂和松动。同时高龄患者手术耐受性差,手术时间不宜过长，我们一般将手术时间控制在1～1.5h内，术中、术后无严重并发症发生。

    3.3  内固定物的选择：股骨粗隆间骨折的内固定主要分两种类型：①钢板类内固定：动力