螺钉是骨科最常用及必不可少的器材。随着现代科技的发展，制造螺钉的材料及工艺不断提高，手术后螺钉取出障碍已有所减少，但仍时有发生。1997年～2007年我院遇到螺钉取出障碍8枚。现报告如下。

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料：本组5例，8枚螺钉。男4例，女1例。年龄30岁～48岁。平均38.5岁。股骨加压钢板螺钉固定术后20个月螺钉1枚；pilon骨折胫骨远端钛质解剖钢板固定术后13个月螺钉2枚；胫骨中下1/3骨折外固定架结合胫骨螺钉有限内固定术后36个月螺钉2枚。胫腓骨远端骨折腓骨加压钢板术后40个月螺钉2枚。肱骨中段骨折术后48个月螺钉1枚。

    1.2  手术方法：硬膜外或臂丛麻醉成功后，显露螺钉。当出现螺钉取出阻力太大时，以小骨凿沿螺钉周围适当凿除部分骨质，再以改椎取出。如改椎槽已破坏，则以钢丝钳钳夹螺钉头扭出螺钉。如仍无法取出螺钉，则以残钉取出器取出螺钉。如以上方法仍无法取出螺钉，则用环锯取出螺钉。当螺钉固定钢板，螺钉无法取出时，以大力剪剪断钢板或以工业钻头打磨掉螺钉头，去除钢板，再用上述方法取出螺钉。

    2  结果 

    手术时间1～4.5min，平均2.3min。1枚股骨加压钢板加压孔处螺钉改椎槽破坏无法取出，以大力剪于加压孔处剪断钢板时致股骨干骨折1例。以残钉取出器取出肱骨中段骨折螺钉致螺钉杆折断部分残留1枚，余螺钉全部完整取出。无切口感染，术后再骨折。

    3  讨论 

    3.1   螺钉取出障碍的原因： 螺钉取出障碍多因延误取钉时间，钉尖的切削槽被骨质长入或上钉时损害了钉头改椎槽等引起［1］。除此之外，笔者在遇到螺钉取出障碍时发现其原因还有：①螺钉在术后发生轻微变形，如本组2枚pilon骨折中钛质螺钉即为此原因。②安装螺钉时因无适合长度的螺钉而剪短较长螺钉至正常螺钉尖端形态发生改变，增加了螺钉取出时的阻力。③骨折固定不稳定致局部骨痂大量生长。④安装螺钉时改椎槽并未损坏，取钉时因缺乏重视，改椎槽内含有部分组织未清除干净或改椎长期应用发生磨损而致取钉时改椎在改椎槽内打滑破坏了改椎槽。⑤加压钢板加压孔安装加压螺钉时未使用导钻致加压螺钉与加压孔不匹配而过度用力致加压螺钉改椎槽破坏。

    3.2  内固定螺钉取出障碍的对策：术中出现内固定螺钉取出障碍时，首先应稳定情绪。急躁情绪往往造成手足无措，盲目操作，浪费时间。李鸿儒介绍［1］采用骨凿或电锯将钢板下骨皮质移除一部分，使钢板下落，螺钉头相对突起，安上改锥套（或用钢丝钳），即能拧出紧固的螺钉。笔者在实践操作中体会此法实行有困难。其原因为：①骨皮质移除时费时、费力。②骨皮质移除少，钢板不能充分下落，螺钉突起小，钢丝钳或残钉取出器不能充分咬合，无法取出螺钉；如皮质移除过多，损伤大，有造成二次骨折的危险。笔者初期曾试图以大力剪剪断钢板的方法移除钢板，再行螺钉取出，钢板虽移除，其过程却造成股骨干骨折。从而体会：对于薄的解剖形钢板可以采用此法。但对于厚的加压钢板是不可取的。当出现钢板螺钉取出障碍时，笔者认为最佳方法是以“工业用金钢钻”打磨掉螺钉头使钢板取下后再行螺钉移除（方法如手术方法中所介绍）。通常直径达骨直径20%的钻孔或取钉后的骨孔就会使骨强度下降40%，要经12周骨强度才能复原［2］。所以环锯钻孔必须考虑这一点。只有在其他方法无法取出时方能使用。

    3.3  内固定螺钉移除障碍的预防：一般认为内固定取出是简单的手术，这也是一般临床医生的共识。也恰恰是这种观念导致在某种程度上忽视了内固定取出潜在的风险。所以做为临床医生，在取出任何固定时都要想到有取出障碍的风险。因此，术前必须做好充分的思想准备，器材准备，制定预案。为预防螺钉取出障碍，应从安装螺钉时做起，在安装螺钉时准备长短不同的螺钉，避免手术中无合适长度螺钉而剪短螺钉，破坏螺钉尖端形态，增加螺钉取出阻力。在安装加压螺钉时，应用导钻，以确保螺钉正确位置，避免过度用力破坏改锥槽。螺钉取出障碍常发生于取钉延误患者，所以凡进行四肢钢板、螺钉内固定的患者，出院时一定要向其交待清楚内固定取出时间。凡进行钢板螺钉取出时应充分分析当前X线与术后X线片，观察内固定物形态是否发生改变。从金属材料性质来讲，目前常用的医用不诱钢及钛金属材料都具有很好的安全性［2］。因此，目前关于内固定物是否应该取出临床仍有争议。笔者认为对于术前高度怀疑术中可能发生螺钉取出障碍者（如局部大量骨痂形成，螺钉形态发生改变，取钉时间延误）应向患者交待清楚可能发生的问题。要权衡利弊，必要时放弃移除手术，以免给患者造成肉体痛苦，经济负担也给医生造成不必要的麻烦。

【参考文献】
  ［1］ 李鸿儒.骨科手术失误及处理［