【摘要】  目的：探讨组合式外固定在胫腓骨下端粉碎性开放性骨折愈合过程中的作用。方法：应用组合式外固定器治疗18例胫腓骨下段粉碎性开放性骨折，并随访6个月～3年，平均随访时间2年。结果：本组16例患者经摄片检查，28周左右全部呈骨性愈合，无骨折延迟及不愈合，相应的软组织愈合方面均取得比较理想的疗效。结论：组合式外固定器较好的解决了胫腓骨下端开放性粉碎性骨折治疗中骨折固定和软组织处理方面的矛盾，是此类骨折一种良好的治疗方法。

【关键词】  胫腓骨下端；粉碎性开放性骨折；组合式外固定器

胫腓骨下端骨折尤其是距踝关节3～8.5cm部位的骨折在临床上较为常见，因该部位解剖关系特殊，骨折多呈粉碎性且合并严重的软组织损伤，临床处理颇为棘手。我院自1998年2月～2007年2月应用组合式外固定器治疗16例胫腓骨下端粉碎性开放性骨折，骨折以及软组织均良好愈合，疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料   

    1.1    一般资料：本组16例，男12例，女4例，年龄19～65岁，平均35岁。Gustilo分类：II型3例，IIIA型8例，IIIB型5例。致伤原因：渔船锚链绞伤8例，交通事故4例，重物砸伤4例。合并脑外伤2例，胸外伤2例，上肢骨折4例。

    1.2    治疗方法与结果：本组病例就诊后均收住入院。经初步清创包扎、外固定牵引、抗感染、脱水消肿等治疗，待一般情况平稳后再手术治疗。常规麻醉后彻底清创，整复骨折并临时固定后使用组合式外固定器固定［1］。具体操作如下：选择直径4mm的钢针（无螺纹）5根，在导向器辅助下以骨钻分别在骨折近端骨折线上5cm、10cm处冠状向内水平穿针2根，远折端踝关节向上约3cm处穿针1根，跟骨穿针1根，于第一跖骨至第四跖骨体部穿针1根。要求胫腓骨上3针与跟骨上针，跟骨上针与跖骨上针分别在同一水平面内。穿针完毕后进一步整复骨折处，然后使用钢针固定夹8只，跟骨上针使用方向接头2只，普遍连接杆2根，伸缩连接杆4根，固定成侧面观为三棱柱式超关节固定，可以调节伸缩连接杆使骨折复位达到满意为止，后修复软组织。本组行减张切口延期愈合10例，转移皮瓣3例，创面延期植皮3例，均经过6个月～3年随访，骨折均良好愈合，平均愈合时间28周，平均撤除外固定器时间为32周，撤除后经功能锻炼14例，关节功能恢复良好，有2例因骨折线累及关节面而留有创伤性关节炎。

    2  讨论   

    胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率较高，占5.1%，尤其是胫骨干的下端［2］。因解剖学因素，胫骨下端完全位于皮下，表面软组织覆盖少，胫骨滋养动脉由胫骨上1/3后外侧穿入，在密质骨内穿行一距离后沿骨髓腔下行，营养胫骨中下段。高能量暴力常使胫骨远端骨折呈粉碎性开放性，骨滋养动脉中断，骨膜受损严重，而骨折愈合有二个重要因素，一是血供，二是固定［3］。胫骨远端因解剖特点，骨折后营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差等，延迟愈合或不愈合发生率较高［4］，特别是开放性骨折并发感染者，文献报道发生率高达64%［5］。组合式外固定器操作上最大限度地保护骨折端血运，并且提供坚强的固定。因胫骨下端骨折复位较容易，大多可闭合穿针，软组织干扰少，可靠的复位与固定保护软组织的血运，降低感染率，促进软组织愈合［6］，保障早期功能锻炼及负重，对防止各种并发症具有重要的临床意义。

    胫腓骨下端粉碎性开放性骨折多为直接暴力所致，但本沿海地区则有渔船作业不慎绞伤所致占很大比例，其次为交通事故伤等。传统治疗方法多种多样，各有优缺点。持续跟骨牵引对骨折局部血运干扰少，但矫正骨折对位较差，且长期卧床使护理负担加重，较易出现各种并发症；石膏外固定则无法维持肢体长度及骨折对位对线，也不利于伤口换药，晚期易出现膝、踝关节僵直；切开复位接骨板内固定则因切口长，骨膜剥离范围广，加上原发性软组织损伤严重，易出现感染、钢板外露等，而且坚强的钢板弹性模量远大于骨组织，形成应力遮挡，出现骨质疏松、骨折延尺愈合或不愈合等。Ender钉则不易控制骨折断端旋转；矩形钉对OTA分型C型骨折不能提供稳定的支撑，断端易成角，必须辅以外固定。因此上述方法已很少采用，而一般的单边外固定器因骨折近踝关节，固定效果差而无法获得良好的效果，而使用组合式外固定器形成立体固定模式，较好地解决了这个矛盾。王亦璁［7］认为开放性骨折的固定首先满足的目标是：①清除骨折端对皮肤的威胁；②减少污染的机会；③便于软组织损伤的处理；④便于创口的愈合；⑤为晚期处理打好基础。对于软组织损伤极为严重或断端粉碎而无法以较简单的内固定处理的骨折，外固定器几乎是唯一可选择的方法。

    胫腓骨下端开放性粉碎性骨折使用组合式外固定器是各种传统治疗方法无法比拟的，具有如下优点：①固定可靠，性能稳定；②可