跟骨是足部最大的跗骨，是维持足弓的重要结构，跟骨骨折通常以青壮年居多，严重损伤者功能恢复较差，而遗留伤残。近年来，由于科学技术、内固定材料等的发展，对跟骨关节内的骨折多采用手术治疗，我院自2002年8月～2005年12月间收治的34例46足跟骨关节内骨折患者，采用手术切开复位，钢板螺丝钉内固定，治疗效果满意。

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料：34例患者中，男29例39足，女5例7足，年龄18～55岁之间，平均34岁，致伤原因：高处坠落伤27例，车祸伤7例，合并胸腰椎骨折5例，合并股骨干骨折3例，依Sanders［1］分型II型19足，III型23足，IV型4足，其中2例开放伤急诊手术，其余手术在患者入院后7～14d进行。

    1.2  手术方法：全麻或连续硬膜外麻醉下，单侧骨折者侧卧，双侧则取俯卧，外侧L型切口，起于外踝上5cm，纵行切口位于跟腱和腓骨长短肌之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，向前达第五跖骨基底处皮肤，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，锐性剥离，不使用电刀，直达跟骨外侧壁骨膜，翻起皮瓣，可用克氏针从皮瓣下方分别钻入腓骨、距骨、骰骨，以显露距下关节和跟骰关节，先用跟骨持骨钳夹持跟骨结节部，将其向后下方牵拉，用血管钳或小骨膜起子插入骨折处撬拔复位，恢复正常关节面，双手自侧方挤压跟骨，恢复其高度、宽度、Bhler角，缺损处予以植骨(自体髂骨或同种异体骨)，必要时可沿跟骨轴向穿入1枚斯氏针，撬拔辅助牵拉复位，针对骨折情况选用跟骨重建钢板、Y型钢板、H型钢板及螺钉内固方定，如有可能将钢板上的螺钉向载距突的骨块内打主，以获得最大程度的固定，少数严重骨折需加用内侧切口，全层褥式缝合，放置引流管，弹力绷带（或绵垫）加压包扎。

    1.3  术后处理：术后不需要外固定，抬高患肢，48～72h拔出引流，术后24h开始主动功能锻炼，1周后开始被动活动踝关节，8周内避免负重，12～16周后逐渐开始正常活动。

    2  结果 

    本组30例42足获得随访，随访时间6～36个月，平均18个月，所有患者在术后3～5个月骨性愈合。其中2例分别于术后10个月，12个月出现距下关节创伤性关节炎，保守治疗无效后二期行距下关节融合术，6个月和9个月后骨性融合。5例出现切口皮缘坏死，经局部换药，红外线照射，皮瓣转移治愈，B hler角术前平均9°，术后平均31°。按Maryland足部评分系统［2］，优19足，良22足，可4足，差1足，优良率89.1%。

    3  讨论 

    跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，通常为高能量坠落伤所致，约占全部跗骨骨折的60%［3］，而关节内骨折占约75%，多由高处跌下，足部着地，足跟部遭受撞击所致，跟骨上方有3个关节面，与距骨形成前、中、后距下关节，后关节面尤为重要，跟骨骨折后可出现：①跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；②跟骨宽度增加；③距下关节面破坏；④外侧壁突起；⑤跟骨结节内翻。保守治疗移位的跟骨关节内骨折尤其是涉及距下关节的骨折，如果骨折的关节面不能得到很好的复位，治疗效果不理想，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等严重功能障碍，致残率高达30%，同其他的关节内骨折一样，涉及距下关节面的跟骨关节内骨折亦应解剖复位，20世纪60年代以后，随着对跟骨解剖知识的不断完善，CT等影像医学的发展及内固定材料的不断更新，现已基本达成手术治疗效果优于非手术治疗的共识，手术治疗跟骨关节内骨折，使距下关节解剖复位，恢复跟骨的形态和力线，坚强内固定后早期功能锻炼以减少并发症。对于移位大的II型、III型骨折均手术切开复位钢板螺钉内固定，对于Sanders IV型也予以开放复位，未直接行关节融合，日后视情况二期融合，先行的开放复位内固定为日后的关节融合提供良好的外形基础。

    3.1  手术时机：大多在伤后7～14d完成手术，早期由于水肿严重，手术加重软组织损伤，增加感染机会，Carr认为待水肿高峰过后，皮肤出现皱褶（7～14d），再进行手术［4］。

    3.2  切口边缘坏死感染：切口皮缘坏死是跟骨骨折术后较常见的并发症，常与患者吸烟、糖尿病、术前的皮肤条件、术中操作及手术时间有关［5］，浅表的坏死感染通过换药抗炎处理但深部感染常需取出内固定物并行皮瓣转移，术中应注意避免过度牵拉皮缘，若出现皮缘坏死，可予局部换药，红外线照射，高压氧治疗以及皮瓣转移。

    3.3  腓肠神经损伤：常发生于手术切口延长处，或术中过度牵拉所致。腓肠神经走行与外侧的手术入路基本一致，沿足底皮肤与足背皮肤交界处切开可较好避开腓肠神经，显露时可用克氏针临时固定腓骨、距骨及骰骨，避免过度牵拉皮缘。

    3.4  创伤性距下关节炎：距下关节炎引起的疼痛是最常见的并发症［6］，跟骨关节内骨折不