【摘要】  目的：总结踝部骨折合并下胫腓联合分离手术治疗体会。方法：回顾踝部骨折合并下胫腓联合分离患者38例，其中外踝骨折合并下胫腓联合分离13例；双踝骨折合并下胫腓联合分离16例；三踝骨折合并下胫腓联合分离9例。结果：术后随访6～26个月，优良率为97%。结论：内外后踝与下胫腓联合损伤，因踝关节解剖及生理的特殊性，应早期手术复位内固定，恢复踝穴的稳定，避免后期发生创伤性关节炎。

【关键词】  踝关节；下胫腓联合；螺钉；内固定

    踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年最易发生。我科对2004年10月～2006年10月收治的38例踝部骨折合并下胫腓联合分离的患者均采用手术治疗，取得良好效果，现报告如下：

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料：病例共38例，男20例，女18例；均为闭合性踝部骨折；受伤原因：重物砸伤、滑倒摔伤、高处坠落伤、车祸压伤、运动伤；分型：采用Danis-Weber分类：B型17例，C型21例；按Lange-Hanson分类法：旋后-外旋型Ⅳ度18例，旋前-外旋型Ⅳ度12例，旋前-外展型Ⅲ度8例；所有患者拍X光片并加拍应力位及小腿内旋20°位X线片确诊。

    1.2  手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，仰卧位，上止血带，整复固定顺序为后踝、外踝、内踝和下胫腓联合。根据损伤情况,内踝骨折以螺钉或张力带钢丝固定;外踝以螺钉或钢板固定;后踝骨折块累及关节面大于1/4者，用松质骨螺钉固定;用长螺钉固定下胫腓联合分离。术后常规使用抗生素5～7d，踝关节早期进行功能锻炼。

    2  结果

    本组病例随访6～26个月，平均18个月。10～12周取出下胫腓联合固定螺钉，术后未发生固定下胫腓联合分离螺钉断裂。内外后踝骨折内固定物于8～28个月取出。根据主诉、踝关节外观、功能及X线征象进行4级评定。优：无痛，无畸形，功能正常，X线显示骨性愈合，骨折线消失，共30例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈稍受限，无畸形，X线显示骨性愈合，骨折线消失，共7例；可：常有酸痛无力，屈伸活动受限较明显，X线显示骨折对位稍差，或踝穴增宽，共1例；差：不能负重行走，屈伸活动明显受限，X线显示骨折对位不佳，骨折不愈合，此级无。优良率达到：97%。

    3  讨论 

    3.1  踝关节解剖及骨折特点：踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成，是个高度适配的鞍状负重关节，距骨体前方较宽，后方较窄，使踝关节背伸时距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；在跖屈时使距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度亦增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生骨折的解剖因素。踝关节一旦骨折，即为关节内骨折，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。Ramey等指出：距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面的接触减少42%［1］。Wilson统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%［1］。无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫骨下端凹形关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄，前下宽的形态。即使简单的单踝骨折，只要移位，距骨必然发生脱位，踝穴正常的解剖关系也必然遭到破坏。治疗时对这些问题均应给予足够的重视。

    3.2  手术原则：踝关节发生骨折的力学机制极为复杂，因此类型较多，不同类型之间的骨折部位和移位情况，可有很大差异，手术治疗应根据骨折类型，选用不同的方式。一般原则为：①踝穴要求解剖复位；②内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；③需彻底清除关节内骨与软骨片；④如决定手术应尽早施行，如果延迟，尤其在多次手法操作之后再行手术，关节面不易正确对位，影响手术效果。

    3.3  手术时机的选择：踝关节骨折后，尤其伴有胫距关节脱位的双踝或三踝骨折，踝部多肿胀严重，往往在受伤后1～3d左右形成张力性水泡。这严重影响了术区的皮肤条件，造成了手术的延误。手术时机是骨折处局部水肿和水泡出现以前，一般在受伤后8h以内，否则要待局部表面水泡消退，擦伤处上皮形成，手术部位皮纹征出现，约受伤5～7d后才能手术。

    3.4  下胫腓联合分离的诊断与治疗：所谓下胫腓联合损伤系指胫腓骨远端彼此间的结构损伤，踝穴变宽，距骨向外或向后脱位。踝关节损伤后在临床检查的基础上，应行常规X线检查，在前后位X线上胫骨远端关节面上1cm水平，下胫腓间隙＞5mm或胫腓骨重叠在前后位X线片上＜10mm，表明存在下胫腓联合损伤。有时常规X线检查不能完全反映实际情况，原因是有时骨折或脱位自行复位，或经急救复位，原始踝关节X线片中并不显示下胫腓联合增宽，故很容易忽视下胫腓联合损伤的存在，导致